Los diuréticos de asa son la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) congestiva. Sin embargo, la evidencia que sustenta el tratamiento diurético más adecuado es escasa. Comprender la fisiología renal y la farmacología de los diuréticos de asa es clave para el éxito del tratamiento diurético.
La resistencia diurética es un desafío clínico importante que generalmente conlleva un mal pronóstico. En esta revisión, los autores describen los principios fisiológicos de la respuesta diurética y el tratamiento con diuréticos de asa, los principales mecanismos de resistencia diurética y la evidencia científica disponible acerca del tratamiento diurético óptimo.
Comentario
La resistencia diurética es una entidad frecuente, de mal pronóstico y difícil manejo. Se caracteriza por la persistencia de congestión a pesar de dosis máximas de diurético, debido a una menor sensibilidad al mismo, lo que conlleva una disminución en la natriuresis1.
A día de hoy, la fisiopatología de la resistencia diurética no se conoce por completo. Los pacientes con IC congestiva se caracterizan por presentar una mayor avidez renal por el sodio a lo largo del túbulo renal2. El aumento de la reabsorción proximal ocurre por cambios hemodinámicos y neurohormonales propios de la IC. En pacientes con resistencia diurética parece que el aumento en la reabsorción distal es clave. A este nivel, cabe destacar el fenómeno de frenado y el remodelado distal de la nefrona. Comprender las bases de la respuesta diurética y los principales mecanismos de resistencia diurética es valioso para administrar el tratamiento diurético más adecuado para cada paciente.
El objetivo del tratamiento diurético es generar un balance natriurético que supere las adaptaciones antinatriuréticas propias del riñón y las relacionadas con el tratamiento diurético. En este sentido, es importante tener en cuenta que los diuréticos de asa presentan una biodisponibilidad variable (más estable en caso de la torasemida) con una curva logística dosis-respuesta. Esta se caracteriza por un umbral natriurético (dosis mínima para generar natriuresis) y un techo (dosis de diurético para generar natriuresis máxima). En pacientes con IC, el umbral natriurético es mayor y el techo menor. Además, hay que vencer el fenómeno de retención de sodio posdiurética.
Teniendo en cuenta estos aspectos, en pacientes con congestión importante será necesario administrar dosis altas de diuréticos por vía intravenosa o subcutánea, ya que la vía oral puede no ser suficiente para superar dicho umbral. Así, estudios como el DOSE3 o el CARRESS-HF4 demuestran que dosis altas de diurético son seguras y más efectivas para alcanzar la euvolemia.
Por otra parte, medir la respuesta diurética de manera precoz es primordial para intensificar el tratamiento diurético y alcanzar una descongestión efectiva. A día de hoy, contamos con marcadores como el sodio urinario durante las primeras 24 horas de tratamiento diurético o el volumen de diuresis5. Sin embargo, deben validarse en estudios prospectivos con mayor número de pacientes y en el transcurso de los días de tratamiento diurético.
En pacientes resistentes a dosis altas de furosemida, para obtener un balance natriurético positivo será necesario combatir la avidez por el sodio en el resto de puntos de la nefrona, tanto a nivel proximal (acetazolamida, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 [iSGLT2]) como a nivel distal (tiazidas, antialdosterónicos, tolvaptán). La evidencia que sustenta estas combinaciones se basa principalmente en estudios observacionales que necesitan ser validados con un mayor número de pacientes. El bloqueo secuencial con tiazida es en el que hay un mayor nivel de evidencia, y pueden ser eficaces incluso en pacientes con insuficiencia renal. La acetazolamida intravenosa se está estudiando en combinación con diuréticos de asa en el ensayo clínico ADVOR (NCT 03505788). Los antagonistas del receptor mineralocorticoide administrados a dosis altas (50 mg-200 mg/día) han demostrado efectos natriuréticos en estudios observacionales. Sin embargo, el ensayo clínico ATHENA-HF6 no encontró mayor descongestión en pacientes con dosis altas de espironolactona. Cabría investigar si en casos de resistencia diurética y mayor avidez distal por el sodio los resultados serían distintos. Un aspecto particularmente interesante de los iSGLT2 es la diuresis osmótica, que podría contrarrestar los efectos deletéreos de la depleción intravascular. Su impacto en la IC aguda y la resistencia diurética se está estudiando en la actualidad. El suero salino hipertónico combinado con furosemida es otra estrategia que contrarresta la depleción de volumen intravascular en base a la acción osmótica del suero salino y puede favorecer una descongestión más potente que la furosemida aislada.
Comprender los mecanismos de natriuresis y antinatriuresis propios del paciente con IC congestiva tratado con diuréticos es clave para emplear el tratamiento diurético de manera segura y efectiva. La resistencia diurética es un reto clínico que necesita definirse con marcadores objetivos que permitan detectarla de manera precoz. A pesar de la larga experiencia clínica, el nivel de evidencia que sustenta el manejo de estos pacientes es escaso. La evidencia científica en curso proporcionará una mayor información acerca del tratamiento diurético óptimo.
Referencia
Diuretic therapy for patients with heart failure: JACC state-of-the-art review
- G Michael Felker , David H Ellison, Wilfried Mullens, Zachary L Cox, Jeffrey M Testani.
- J Am Coll Cardiol . 2020 ; 75:1178-1195.
Bibliografía
- Ter Maaten JM, Valente A, Damman K, et al. Diuretic response in acute heart failure-pathophysiology, evaluation, and therapy. Nat Rev. Cardiol 2015;12:184-92.
- Mullens W, Verbrugge FH, Nijst P et al. Renal sodium avidity in heart failure: from pathophysiology to treatment strategies. EHJ. 2017; 21;38:1872-1882.
- Felker GM, Lee KL, Bull DA, et al. Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failur. NEJM 2011; 364:797-805.
- Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL et al. Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome. NEJM 2012; 367:2296-304.
- Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology EJHF 2019; 21, 137–155.
- Butler J, Anstrom KJ, Felker GM, et al. Efficacy and Safety of Spironolactone in Acute Heart Failure: The ATHENA-HF Randomized Clinical Trial JAMA 2017, 1;2:950-95.
