La endocarditis infecciosa (EI) en pacientes que consumen drogas por vía intravenosa (EI-iv) es un problema clínico desgraciadamente de nuevo en auge debido a la “crisis de los opiáceos” que afecta a países como Estados Unidos y Canadá.
Los autores de este estudio se plantearon analizar de nuevo este perfil clínico de la endocarditis y compararlo con el de la EI no asociada a consumo de drogas (EI-NOiv). Para ello estudiaron los datos de dos grandes estudios multicéntricos prospectivos de cohortes (ICE-PCS e ICE-Plus) con 8.112 episodios de EI en los periodos 2000-2006 y 2008-2012. Se analizó el perfil clínico de los pacientes con EI-iv y se comparó con el de los pacientes con EI-NOiv. Se realizaron análisis de regresión logística para investigar los factores de riesgo asociados con la mortalidad y la recidiva de EI a los 6 meses de evolución.
Finalmente se analizaron los datos de 7.617 pacientes, 591 con EI-iv y 7.025 con EI-NOiv. Los pacientes con EI-iv eran más jóvenes (mediana 37,0 años frente a 63,3 años), más frecuentemente varones (72,5% frente al 67,4%), y tenían una menor incidencia de comorbilidades, con la excepción de tasas más altas de infección por VIH, de enfermedad hepática y de EI previa. De los 591 casos de EI-iv, 313 (53%) tenían afectación de las válvulas del lado izquierdo, entre los que destacaban 204 pacientes (34,5%) que solo tenían afectación izquierda. Los casos de EI-iv se producían básicamente sobre las válvulas nativas (90% frente al 64%), mientras que la EI sobre prótesis o dispositivos intracavitarios fue más frecuente en pacientes con EI-NOiv. El agente causal más frecuente en la EI-iv fue Staphylococcus aureus (65,9% frente al 26,8% en EI-NOiv).
En pacientes con EI-iv (en comparación con EI-NOiv) hubo una mayor tasa de embolias sistémicas (51,1% frente al 22,5%) y de bacteriemia persistente (14,7% frente al 9,3%). La cirugía cardiaca se realizó con menos frecuencia (39,5% frente al 47,8%), y la mortalidad intrahospitalaria (10,8% frente al 18,2%) y a los 6 meses fue menor (14,4% frente al 22,2%). Sin embargo, sí tuvieron un mayor riesgo de recaídas (9,5% frente al 2,8%). La historia de EI previa, la afectación del lado izquierdo, la etiología polimicriobiana, las complicaciones intracardiacas y el ictus fueron los principales predictores de mortalidad a 6 meses, mientras que la cirugía cardiaca tuvo un efecto protector. Los datos sugieren que actualmente una proporción notable de endocarditis asociada a inyección de drogas afectan a válvulas del lado izquierdo del corazón o son causadas por microorganismos distintos a Staphilococcus aureus.
Comentario
La endocarditis infecciosa asociada al consumo de drogas intravenosas (EI-iv) es un cuadro clínico muy característico que todos podríamos describir de carrerilla: debida a los contaminantes de las drogas, afectación de pacientes jóvenes, sobre válvulas nativas y especialmente la tricúspide, producida por Staphylococcus aureus, asociada con frecuencia a infección por VIH o por el virus C de la hepatitis, con baja mortalidad y con tasas altas de recidiva. En España, y en relación con el consumo de heroína, llegó a suponer toda una epidemia en los años 80-90, siendo causa de hasta el 25% de los casos de endocarditis. Afortunadamente el número de casos ha ido en descenso de tal modo que en una revisión publicada en 2016 en Revista Española de Cardiología se calculaba una prevalencia del 3% del total de casos.
La crisis de los opiáceos en Estados Unidos ha vuelto a poner de actualidad el problema de la endocarditis asociada a la inyección de drogas, por lo que los autores de este trabajo, que nace del grupo de Colaboración Internacional de Endocarditis y está liderado por dos de los miembros del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona, se plantearon reevaluar el patrón clínico de la enfermedad. Tras analizar una cohorte de más de 7.000 pacientes concluyeron que el cuadro general de la enfermedad es básicamente el mismo, pero con algunos matices:
- En su serie encuentran que hay una proporción importante de pacientes con afectación asociada del lado izquierdo del corazón o incluso con afectación exclusivamente izquierda.
- Otro detalle importante es que aparecen algunos casos de EI-iv, aproximadamente un 10%, asociados a infección de prótesis o dispositivos. No son muchos, pero sí son bastantes más de lo publicado previamente.
- Aunque Staphylococcus aureus sigue siendo el principal culpable, un 34% de los casos tienen otra causa, muchas veces en relación por patógenos que no están claramente relacionados con el acceso intravenoso como los estreptococos del grupo viridans o los enterococos. La hipótesis es que las drogas intravenosas podrían causar daño o inflamación del endotelio valvular que favorecería la colonización por otros tipos de microorganismos.
- Se realiza cirugía en una proporción mayor de pacientes que la reflejada en series históricas, especialmente si tienen afectación del lado izquierdo del corazón.
Un factor importante para interpretar los resultados es que todos los centros participantes en el estudio tenían cirugía cardiaca, por lo que podría haber cierto riesgo de selección al recibir e incluir en el registro sobre todo los pacientes más graves y complejos. Otro detalle importante es que los casos incluidos abarcan un periodo que llega hasta 2012, es decir, anterior a la crisis de los opiáceos en Estados Unidos. De todos modos, este trabajo es una actualización muy interesante que nos hace estar preparados para encontrar casos que no encajan con el patrón clásico de la enfermedad.
Referencia
Prospective cohort study of infective endocarditis in people who inject drugs
- Pericàs JM, Llopis J, Athan E, Hernández-Meneses M, Hannan MM, Murdoch DR, Kanafani Z, Freiberger T, Strahilevitz J, Fernández-Hidalgo N, Lamas C, Durante-Mangoni E, Tattevin P, Nacinovich F, Chu VH, Miró JM; International Collaboration on Endocarditis (ICE) Investigators.
- J Am Coll Cardiol. 2021 Feb, 77 (5) 544–555.
