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El realce tardío anular (“ring-like”) como paradigma pronóstico

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La presencia de fibrosis en el ventrículo izquierdo (VI) mediante la detección de realce tardío por resonancia magnética cardiaca (RMC) se ha relacionado con eventos arrítmicos malignos en pacientes con arritmias ventriculares aparentemente idiopáticas. Con esta premisa, los autores han investigado el impacto pronóstico del fenotipo de realce anular (ring-like) de VI en este grupo de pacientes.

Se trata de un estudio observacional retrospectivo multicéntrico que incluyó 686 pacientes con arritmias ventriculares no sostenidas aparentemente idiopáticas, en los que se realizó una RMC. Se consideró el patrón anular como aquel realce subepicárdico/mesocárdico que afectaba al menos a tres segmentos contiguos en el mismo eje corto. El objetivo principal del estudio fue el combinado de muerte por cualquier causa, parada cardiaca recuperada por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular hemodinámicamente inestables y terapia apropiada del desfibrilador automático implantable (DAI).

Tras realizarse la RMC, se identificaron tres grupos: 28 (4%) pacientes con realce tardío anular (grupo A), 78 (11%) con realce tardío no-anular (grupo B) 580 (11%) sin realce tardío (grupo C). Los pacientes del grupo A eran más jóvenes, con mayor prevalencia de historia familiar de muerte súbita o miocardiopatía, así como historia más frecuente de síncope inexplicado. El 100% de los individuos del grupo A mostraron arritmias ventriculares (AV) con morfología de bloqueo de rama derecha, un 69% del grupo B y un 21% del grupo C. También se observó más frecuentemente AV multifocales en el grupo A (46%).

Tras el seguimiento de unos 61 (34-84) meses, el objetivo principal combinado se identificó más frecuente en el grupo A (50%), respecto al grupo B y C (19% y 0,3%, respectivamente). En el análisis multivariado el realce anular se asoció independientemente con mayor riesgo del objetivo combinado.

Con estos resultados, los autores concluyeron que el realce anular no isquémico en RMC se asoció con arritmias ventriculares malignas en pacientes con arritmias ventriculares no sostenidas aparentemente idiopáticas.

Comentario

La RMC se ha convertido en los últimos años en la técnica de referencia en la caracterización tisular no invasiva del miocardio ventricular. Es capaz de detectar la presencia, localización y extensión de la fibrosis miocárdica mediante las secuencias de realce tardío con gadolinio, así como analizar la presencia de grasa, depósitos de hierro, edema miocárdico, y, más recientemente, el análisis cuantitativo de las propiedades del miocardio a través de los mapas de T1 y T2 nativos, volumen extracelular y T1 poscontraste.

La detección de fibrosis miocárdica en RMC se ha asociado en recientes estudios, con mayor riesgo de desarrollar eventos adversos, tales como arritmias ventriculares malignas o muerte súbita. Sin embargo, para estratificar el riesgo de cada paciente hay que considerar el tipo de miocardiopatía y otros factores de riesgo asociados. A diferencia de la miocardiopatía isquémica, la no isquémica se trata de un grupo muy heterogéneo donde cada tipo de miocardiopatía tiene sus peculiaridades y variaciones en el riesgo de eventos arrítmicos.

Clásicamente, la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) ha sido una de las piedras angulares más importantes en la toma de decisiones de terapias avanzadas, como es el implante DAI o dispositivos de resincronización. Sin embargo, en el grupo de pacientes con miocardiopatía no isquémica, existen resultados discrepantes a este respecto y, por tanto, juegan un papel importante la identificación de más factores de alto riesgo arrítmico que apoyen la indicación de DAI.

El presente estudio de Muser D. y colaboradores, busca ir más allá de la FEVI, analizando el impacto pronóstico del realce tardío de gadolinio en pacientes con arritmias ventriculares no sostenidas, y que además tienen FEVI conservada (grupo A 57% (rango intercuartílico 55-62) frente a grupo B 65% (58-70) frente a grupo C 64% (59-69).

En concordancia con últimos trabajos de fibrosis detectada por RMC, este artículo observa que la relación dicotómica “realce sí/realce no” sí es importante, ya que no detectar fibrosis en RMC se asoció con un mejor pronóstico y menor incidencia de arritmias ventriculares en el seguimiento. Sin embargo, este estudio no se conforma con esta observación, y persigue identificar patrones de alto riesgo arrítmico por RMC que puedan evaluarse de forma cualitativa, evitando análisis cuantitativos, por ser más rápida, cómoda de analizar y más accesible, ya que no depende de la disponibilidad de software específico.

El hallazgo más importante del estudio ha sido identificar el realce anular (ring-like) subepicárdico/mesocárdico como un fenotipo de alto riesgo arrítmico, independientemente de la cantidad de fibrosis evaluada mediante análisis cuantitativo, e incluso la presencia de factores de riesgo adicionales (historia familiar de muerte súbita o miocardiopatía, historia de síncope, extrasistolia ventricular multifocal, taquicardia ventricular sostenida mediante inducción programada). Además, este fenotipo se ha asociado con mayor incidencia del objetivo primario en el seguimiento respecto al grupo de pacientes con fibrosis no-anular, representando un patrón pronóstico distintivo. Por otro lado, en el grupo de fibrosis no-anular sí fue diferencial la presencia o no de factores de riesgo adicionales respecto a la tasa de eventos arrítmicos en el seguimiento (67% frente al 22%; p < 0,01).

.@SeguraCardio: "El fenotipo de realce tardío #RingLike subepicárdio/mesocárdico en #WhyCMR, identifica a pacientes con alto riesgo arrítmico, independientemente de la cantidad de fibrosis o factores de riesgo adicionales". #BlogSEC Tuitéalo

Es de reseñar que solo 2 pacientes disponían de test genético (los 2 en el grupo A), identificándose mutación en el gen SYNE1 (variante de significado incierto para trastornos cardiovasculares) y DSP (variante asociada a miocardiopatía arritmogénica). Aunque los autores reflejan que no era el objetivo del estudio, sí hubiera sido de interés disponer de estudio genético, ya que este fenotipo de realce tardío anular subepicárdico se ha observado con frecuencia en pacientes con miocardiopatía arritmogénica con afectación de ventrículo izquierdo, y por otro lado, puede ser muy útil identificar mutaciones en genes como PLN, LMNA o FLNC, que pueden condicionar mayor riesgo arrítmico y ayudar en la toma de decisiones.

"La presencia de realce tardío en pacientes con arritmias ventriculares no sostenidas, ECG y #EchoFirst normales se asocia con un riesgo aumentado de eventos arrítmicos en el seguimiento", explica @SeguraCardio. #BlogSEC Tuitéalo

Finalmente, es importante destacar que la tasa de realce tardío encontrado entre todo el grupo de pacientes con arritmias ventriculares no sostenidas es solo del 15%, siendo aún menos frecuente hallar realce anular (28/686 pacientes, 4%). Esta rentabilidad implica que un cribado sistemático mediante RMC a este subgrupo de pacientes pueda ser difícil de trasladar a la práctica clínica.

Dadas las implicaciones pronósticas del fenotipo de realce anular observadas en este estudio multicéntrico, es fundamental su análisis en estudios prospectivos, así como dimensionar de forma adecuada la oferta de RMC a la creciente demanda de la práctica clínica real.

Referencia

Prognostic value of non-ischemic ring-like left ventricular scar in patients with apparently idiopathic non-sustained ventricular arrhythmias

  • Daniele Muser, Gaetano Nucifora, Maurizio Pieroni, Simon A. Castro, Ruben Casado Arroyo, Shingo Maeda, Daniel A. Benhayon, Ioan Liuba, Mouhannad Sadek, Silvia Magnani, Andres Enriquez, Jackson J. Liang, Biagio Sassone, Benoit Desjardins, Sanjay Dixit, Rajat Deo, Fermin C. Garcia, David J. Callans, David S. Frankel, Joseph B. Selvanayagam, Francis E. Marchlinski, Pasquale Santangeli.
  • Circulation. 2021 ahead of print Jan 6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047640.

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