Pese a los avances científicos de las últimas décadas, la miocardiopatía dilatada no isquémica (MCDNI) continúa siendo una patología de mal pronóstico, con una mortalidad a 5 años del 30%. Es, por tanto, fundamental identificar a aquellos grupos de pacientes con MCDNI de mayor riesgo. La resonancia magnética cardiaca (RMC) permite analizar la presencia de fibrosis mediante realce tardío con gadolinio, lo que constituye un importante marcador pronóstico tanto de muerte súbita como de muerte cardiovascular total en los pacientes con MCDNI.
El objetivo del presente estudio fue analizar el impacto de la aparición o progresión de fibrosis a lo largo del tiempo en pacientes con MCDNI.
Se trata de un estudio observacional, longitudinal, que incluyó de forma prospectiva a 85 pacientes consecutivos con el diagnóstico de MCDNI a los que se realizaron RMC con gadolinio seriadas a lo largo del tiempo. El protocolo de adquisición de la resonancia incluyó secuencias cine (análisis de anatomía y función cardiaca) y secuencias de realce tardío con gadolinio (identificación de fibrosis). En aquellos pacientes que presentaban fibrosis, la extensión de la misma se cuantificó como el porcentaje del total de la masa del ventrículo izquierdo (VI). La RMC de control se realizó, de media, al año y medio del estudio basal. Una disminución de más de un 1% de la fibrosis respecto al total de la masa del VI se definió como “regresión de fibrosis”. Para hablar de “progresión de fibrosis” debía objetivarse la presencia de realce tardío en pacientes que no lo presentaban previamente, o bien cuantificar un aumento de más de un 1,8% de fibrosis respecto a la RMC previa. Por último, cualquier situación intermedia era considerada como “estable”. Los pacientes fueron seguidos durante casi 5 años, siendo el objetivo primario del estudio la mortalidad por cualquier causa. El objetivo secundario fue un combinado de hospitalización por insuficiencia cardiaca, muerte súbita abortada, implante de asistencia ventricular o trasplante cardiaco.
Los resultados fueron los siguientes: en la RMC basal, el 40% de los pacientes con MCDNI presentaban fibrosis. En la RMC de control, realizada de media al año y medio, no hubo cambios significativos en el 82% de los pacientes. Sin embargo, se objetivó una progresión de la fibrosis en el 18% restante. Ninguno de los pacientes en los que se había objetivado fibrosis en la RMC basal presentó regresión de la misma. La progresión de fibrosis a lo largo del tiempo se asoció de forma significativa (hazard ratio 3,4; p < 0,01) con mortalidad por cualquier causa independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
Los autores concluyen que, una vez establecida, la sustitución de las fibras miocárdicas por fibrosis no regresa o mejora a lo largo del tiempo en los pacientes con MCDNI. Por contra, la progresión de la misma en un corto periodo de tiempo se asocia con un peor pronóstico.
Comentario
Este estudio apoya la necesidad de establecer nuevos marcadores de riesgo en pacientes con MCDNI más allá de la fracción de eyección, siendo la presencia de fibrosis un predictor ya conocido de eventos adversos en estos enfermos. Sin embargo, esta es la primera vez en la que se pone de manifiesto que no solo la presencia de fibrosis, sino también su progresión a lo largo del tiempo, implica un peor pronóstico en estos pacientes. Especial atención merece el corto intervalo de tiempo en el que se identificó la progresión de la fibrosis (mediana de 1,5 años), suficiente para poder identificar a aquellos pacientes de peor pronóstico.
Quizás lo más interesante de la identificación de nuevos marcadores de riesgo en la MCDNI tras la publicación del estudio DANISH sea reconocer qué grupo de estos pacientes se beneficiaría más del implante de un desfibrilador automático implantable (DAI). En este sentido, la progresión de fibrosis se asoció con un mayor número de muerte súbita abortada (13% frente al 6%), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Son necesarios, por tanto, estudios aleatorizados con un mayor número de pacientes que evalúen si la progresión de la fibrosis a lo largo del tiempo es un marcador válido para identificar a aquellos pacientes con MCDNI y mayor riesgo de muerte súbita. Especial atención merecerían aquellos pacientes con FEVI > 35%, en los que la progresión de la fibrosis podría ser particularmente un marcador de mal pronóstico.
Mientras tanto, la RMC se consolida como la técnica de imagen de elección para el diagnóstico y estratificación del riesgo en los pacientes con miocardiopatías, gracias a su capacidad para identificar la presencia de fibrosis mediante realce tardío con gadolinio. Tal y como señalaban otros autores en un comentario publicado recientemente en el blog, es muy probable que, en un futuro cercano, la fracción de eyección no constituya el único parámetro en el que basar nuestra decisión a la hora de indicar el implante de DAI en pacientes con MCDNI, siendo sustituida esta decisión por una valoración integral mediante la RMC.
Referencia
- Aditya Mandawat, Pairoj Chattranukulchai, Anant Mandawat, Alexander J.Blood, Sindhoor Ambati, Brenda Hayes, Wolfgang Rehwald, Han W. Kim, John F.Heitner, Dipan J. Shah, Igor Klem.
- JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Jan 4:S1936-878X(20)31005-6. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.11.006. Epub ahead of print.
