Metaanálisis y revisión sistemática que analiza el valor de la resonancia magnética cardiaca (RMC) en la evaluación pronóstica (empeoramiento clínico y mortalidad) de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP - grupo 1 clasificación clínica de Niza).
Se incluyeron 22 estudios, 12 de ellos cohortes prospectivos con una muestra de 1.938 pacientes adultos. En los 10 estudios que solo proporcionaban datos de mortalidad se observaron 459 muertes (36%) en 1.282 pacientes en un seguimiento de 54 meses (8 muertes por cada 100 pacientes-año). En los 12 estudios en los que el endpoint era el empeoramiento clínico, ocurrieron 218 eventos en 656 pacientes (33%) en un seguimiento a 22 meses (18 eventos por cada 100 pac-año). Los autores incluso añadieron datos no publicados que les proporcionaron distintos grupos referenciados. Dado que se trata de una enfermedad considerada rara, el tamaño muestral alcanzado tiene gran importancia. La rigurosidad metodológica es también un punto fuerte, ya que se siguen las directrices PRISMA (The Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis) y están incluidas las cinco grandes cohortes prospectivas de > 100 pacientes con HAP, con adecuados criterios de inclusión.
El resultado principal de este metaanálisis confirma que la reducción de la función sistólica del ventrículo derecho (VD) medida por la FEVD tiene implicaciones pronósticas tanto en mortalidad como en empeoramiento clínico. Así, por cada unidad porcentual (1%) reducida de la FEVD, se produce un incremento del riesgo de empeoramiento clínico del 4,2%, y 2,2% de mortalidad. Por otro lado, el remodelado maladaptativo del VD caracterizado por un aumento de los volúmenes telediastólico (VTD) y telesistólico (VTS) del VD también se asoció a empeoramiento clínico y mortalidad. Por cada 1 ml/m2 de aumento de VTSi o de VTDi el riesgo de empeoramiento clínico se incrementa 1,3% y 0,7%, respectivamente, y el riesgo de mortalidad igualmente aumenta 0,9% y 1%. Parámetros de interdependencia ventricular sensibles como el VTDi y el VTSi del ventrículo izquierdo (VI), que representan la reducción del tamaño del VI por el desplazamiento y compresión por la gran dilatación del VD, muestran también asociación pronóstica independiente, si bien únicamente de mortalidad, no en cuanto a la predicción de empeoramiento clínico. Así, por cada 1 ml/m2 de reducción de VTSi o VTDi del VI el riesgo de muerte se incrementa en 2,1% y 2,3% respectivamente.
Los autores concluyen que los parámetros de remodelado (volúmenes telesistólico y telediastólico del VD), de función (FEVD) y de interdependencia ventricular (volúmenes VI) obtenidos por RMC son potentes predictores pronósticos tanto de mortalidad como de empeoramiento clínico en pacientes con HAP. Esa aproximación pronóstica mediante una técnica de imagen no invasiva, con una gran precisión para la detección de cambios en la respuesta de remodelado adaptativo y maladaptativo en la HAP confieren un valor añadido a las escalas clínicas de valoración de riesgo y abren la posibilidad al uso de esta técnica no invasiva para la evaluación de eficacia terapéutica tanto en ensayos clínicos con fármacos como en la práctica clínica diaria.
Comentario
La HAP es una enfermedad de mal pronóstico, incluso con un adecuado tratamiento, y en la toma de decisiones de escalada terapéutica en el inicio y seguimiento se necesitan parámetros sumados a los estrictamente clínicos que añadan predicción pronóstica y permitan estratificar el riesgo. Cada vez cobra más importancia la respuesta del remodelado (adaptativo/maladaptativo) del VD al aumento crónico de poscarga, como medida de la progresión, estabilización o respuesta favorable de la enfermedad, pudiéndose considerar una visión indirecta subrogada de la poscarga, y por tanto, de la gravedad de la enfermedad.
Las técnicas de imagen permiten hacer un análisis estructural y funcional del VD, además de estimar no invasivamente parámetros hemodinámicos. La ecocardiografía es indudablemente la técnica de imagen para la valoración del VD más disponible y asequible, y su uso en la práctica clínica en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con HAP es indispensable. Sin embargo, a pesar de la innovación tecnológica (eco 3D) y la universalización de parámetros de función como el strain longitudinal, el VD sigue siendo difícil de valorar. En ese contexto, la RMC cobra un interesante papel, pues los parámetros que se pueden obtener (remodelado biventricular [volumen y masa], función [FEVD, índice cardiaco, strain], acoplamiento ventrículo-arterial) son más precisos, presentan menor variabilidad y aportan un valor no solo pronóstico, como nos muestra el metaanálisis, sino potencialmente de monitorización de la eficacia terapéutica. Este aspecto genera expectativas para la utilización de esta técnica como parámetro principal de eficacia en futuros ensayos clínicos, añadido a los test funcionales simples, limitando la hemodinámica invasiva.
Además, se abre la posibilidad de extrapolar estos resultados en otras formas más prevalentes de HP, como la HP asociada a insuficiencia cardiaca con FE conservada (grupo 2 clasificación clínica de Niza).
Como limitación recalcar que los pacientes incluidos presentan formas de enfermedad con riesgo de mortalidad intermedio-alto, y la validez de los resultados en estadios de la enfermedad más precoces, con menor gravedad y menor remodelado adverso, podrían no ser aplicables.
En conclusión, los autores refuerzan la utilidad pronóstica de la RMC en pacientes con HAP, en los que una mejora en la estratificación del riesgo mediante scores multiparamétricos supone un cambio pronóstico al mejorar la toma de decisiones en la escalada terapéutica. Los parámetros métricos de remodelado del VD (volúmenes, masa) y de función (FEVD) son predictores pronósticos de mortalidad y de empeoramiento clínico. El potencial papel de la RMC como técnica de imagen de primera línea en el seguimiento de estos pacientes, si la disponibilidad lo permite, debería ser una realidad.
Referencia
- Alabed S, Shahin Y, Garg P, Alandejani F, Johns CS, Lewis RA, Condliffe R, Wild JM, Kiely DG, Swift AJ.
- JACC Cardiovasc Imaging. 2020;29:S1936-878X(20)30731–2. Epub ahead of print.
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