Los infartos cerebrales silentes (ICS) son lesiones que se encuentran de forma frecuente tras el implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) cuando los pacientes son valorados de forma sistemática con resonancia magnética (RMN) con imagen de difusión. En la literatura no cardiaca los ICS se han correlacionado con deterioro cognitivo progresivo. Sin embargo, su valor pronóstico tras el TAVI es incierto.
Este trabajo se diseñó con un objetivo doble: valorar la incidencia y los posibles factores de riesgo relacionados con el desarrollo de ICS tras TAVI y analizar el efecto de los ICS sobre la disfunción cognitiva precoz tras el procedimiento. Para ello realizaron una revisión sistemática de la literatura e identificaron las publicaciones en las que se había valorado la presencia de ICS con RMN tras TAVI y evaluaron con modelos de metaanálisis la incidencia de infarto cerebral silente, las características clínicas de los pacientes y la aparición de disfunción cognitiva precoz.
Finalmente identificaron 39 estudios relevantes que incluían a 2.408 pacientes. Entre los 2.171 pacientes que se realizaron una RMN cerebral con imagen de difusión se encontró que 1.601 (73%) tenían al menos un nuevo ICS. La incidencia de accidentes cerebrovasculares clínicos con déficits neurológicos focales fue del 3%. El análisis estadístico demostró que la diabetes, la enfermedad renal crónica, realizar la RMN con un equipo de 3 Teslas y la predilatación se asociaron con un mayor riesgo de encontrar un ICS. La prevalencia de disfunción cognitiva posprocedimiento aumentó del 16% a los 10 días al 26% a los 6 meses. Hubo una asociación entre el número medio de nuevos ICS y la aparición de disfunción cognitiva. El uso de dispositivos de protección embólica cerebral redujo el volumen de ICS, pero no su incidencia general. Los datos sugieren por tanto que los ICS son muy comunes después de TAVI y que un número mayor de ICS parece afectar de forma negativa los resultados neurocognitivos tempranos. Estos resultados son una señal de alarma y muestran la necesidad de estudios de seguimiento a largo plazo, especialmente en el momento actual en los que la indicación de TAVI se está expandiendo a poblaciones de bajo riesgo.
Comentario
El ictus es una de las complicaciones más importantes que se puede producir tras el TAVI. El riesgo de ictus ha mejorado con la mejora de la técnica y los avances en los dispositivos, y actualmente es más bajo con el implante transfemoral de TAVI que con la cirugía de reemplazo valvular. Sin embargo, la incidencia de ictus tras el implante se mantiene de forma en los últimos años alrededor del 2%, por lo que existe un gran interés en el desarrollo de dispositivos de protección cerebral que reduzcan el riesgo de embolia en el procedimiento.
Existe mucha evidencia de que los infartos cerebrales silentes tras de TAVI son mucho más frecuentes. En el trabajo que analizamos hoy los autores encuentran que en 2.161 pacientes con TAVI la incidencia de ictus “clínico” es efectivamente de un 3% pero que al incidencia de infartos cerebrales “silentes” se dispara a un 73%. El número de infartos cerebrales silentes se asocia con el desarrollo de deterioro cognitivo en los meses siguientes al procedimiento y, de forma inquietante, los dispositivos de protección embólica no parecen reducir el número de lesiones. Estos datos son llamativos, sobre todo teniendo en mente que la indicación de TAVI se está expandiendo a grupos de pacientes de bajo riesgo.
Sin embargo, las cosas no son tan sencillas. No está nada claro que los infartos cerebrales “periprocedimiento”, que están en relación con la técnica, tengan el mismo significado que los infartos “clínicos” que dependen más de la presencia de enfermedad cerebrovascular de base. Otra dificultad importante para interpretar los resultados es que la presencia de lesiones cerebrales periprocedimiento en la RMN dependen de la intensidad de campo del equipo de RMN, del momento evolutivo y de la secuencia utilizada, sin mencionar que en muchos de los estudios no se tiene una RMN realizada antes del TAVI para comparar y se asume que las lesiones en la imagen de difusión son nuevos infartos, lo que no es siempre cierto. Además, la evidencia en contra de la utilidad de los dispositivos de protección cerebral es muy débil ya que solo se utilizaron en 7 de los estudios analizados en el metaanálisis y en los estudios que eran controlados y aleatorizados como el estudio CLEAN TAVI sí se encontró beneficio.
Finalmente es importante destacar que se producen lesiones cerebrales silentes tras todo tipo de intervencionismo o cirugía cardiaca o vascular, es decir, no es un problema exclusivo del TAVI. Se ha descrito una incidencia de lesiones cerebrales silentes de un 10-12% tras el cateterismo diagnóstico, en > 60% tras una intervención aórtica endovascular y en un 15-60% tras la cirugía de recambio valvular. Por tanto, la idea de que el TAVI debería ser evitado en pacientes de bajo riesgo quirúrgico por el riesgo de infarto cerebral silente no funciona porque la cirugía de reemplazo también tiene un riesgo elevado de infarto cerebral silente y un riesgo igual o mayor de ictus clínico.
Con todos estos datos, está claro que los infartos cerebrales silentes tras TAVI son un motivo de preocupación y que necesitamos un estudio bien diseñado en el que se valore el impacto pronóstico a corto y largo plazo y nos ayude a entender por fin si son un problema clínico importante o no.
Referencia
- Kei Woldendorp, Ben Indja, Paul G. Bannon, Jonathon P. Fanning, Brian T. Plunkett and Stuart M. Grieve.
- European Heart Journal 2021; 42 (10): 1004–1015.
