La endocarditis infecciosa (EI) es una de las posibles complicaciones graves que pueden sufrir los pacientes en hemodiálisis (HD). Los autores de este estudio se plantearon evaluar si la EI en los pacientes con HD tiene un comportamiento clínico diferente en comparación a la EI en pacientes sin HD.
Con este objetivo se planteó un análisis de las bases de datos del proyecto de Colaboración Internacional sobre Endocarditis, que abarca 7.715 episodios de EI registrados en los periodos 2000 a 2006 y de 2008 a 2012. Se compararon las características basales, epidemiológicas y etiológicas, las complicaciones y los desenlaces entre pacientes con HD y sin HD. Finalmente, se investigaron los factores de riesgo de eventos embólicos, cirugía cardiaca, recaídas y mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses en pacientes con EI en HD.
Finalmente incluyeron 6.691 pacientes con EI de los que 553 (8,3%) estaban en HD. El microorganismo causal más frecuente fue Staphylococcus aureus (47,8%) seguido de los enterococos (15,4%). Tanto la mortalidad intrahospitalaria (30,4% frente a 17%) como a los 6 meses (39,8% frente a 20,7%) fueron significativamente mayores en los pacientes en HD que en los no HD. En pacientes con HD se realizó tratamiento quirúrgico de la EI con menos frecuencia (30,6% frente al 46,2%) y el riesgo de recaída fue más alto (9,4% frente al 2,7%). Los factores de riesgo asociados con la mortalidad a los 6 meses en pacientes con EI en HD incluyeron la comorbilidad (valorada con el índice de Charlson), las embolias tanto cerebrales como de cualquier otro tipo, la bacteriemia persistente y el desarrollo de insuficiencia cardiaca aguda. Los datos indican que la HD es un factor asociado con mayor riesgo de mortalidad y de recurrencia en pacientes con EI.
Comentario
Los pacientes en hemodiálisis son una población con un riesgo particularmente elevado de desarrollar endocarditis. La necesidad de realizar punciones vasculares repetidas, la presencia de catéteres o injertos, la muy frecuente asociación con lesiones valvulares y la frecuente presencia de inmunosupresión por la uremia y la diabetes se combinan en un cóctel de factores de riesgo difícil de manejar. Se estima que un paciente en HD tiene un riesgo 18 veces mayor de desarrollar endocarditis en comparación con la población general. Y que un 2-6% de los pacientes en diálisis desarrollarán en algún momento endocarditis.
Con estos datos en mente, está claro que el tema de la endocarditis en pacientes en hemodiálisis es un problema clínico muy importante. Sin embargo, la mayor parte de la información disponible procede de trabajos de tamaño pequeño o realizados en un único hospital. En nuestro trabajo de hoy, el análisis de las bases de datos del proyecto de Colaboración Internacional en Endocarditis ofrece los datos obtenidos en una de las series prospectivas multicéntricas más grandes e importantes publicadas en la literatura.
El trabajo ofrece muchos datos clínicos interesantes. La prevalencia de EI en pacientes en HD encontrada es mayor que la publicada previamente y el perfil epidemiológico es ligeramente distinto. La puerta de entrada identificada más frecuente son los accesos vasculares, con un riesgo claro para los catéteres permanentes, pero también para las fístulas arteriovenosas. Esto refleja la importancia de las punciones vasculares repetidas como el mecanismo que lleva al desarrollo de endocarditis y explica la alta frecuencia de microorganismos presentes en la piel como gérmenes causantes. También es interesante comprobar que, aunque la causa más frecuente de EI en estos pacientes es Staphylococcus aureus, el porcentaje de casos causados por enterococos va en aumento, lo que refleja el aumento de casos adquiridos de forma nosocomial y la mayor carga de comorbilidades en los pacientes.
Más de dos tercios de los pacientes presenta EI sobre válvula nativa, aunque la HD también es factor de riesgo para la EI protésica y la válvula más frecuentemente afectada es la mitral. En estos pacientes es más frecuente que se produzca una bacteriemia de mayor duración, lo que en muchas ocasiones está en relación con la dificultad para detectar y eliminar la fuente de la infección que en muchos casos está en infecciones poco evidentes en el acceso vascular.
Un detalle importante es comprobar que en pacientes en HD con EI la opción quirúrgica se usa con menor frecuencia. Esto tiene su base en que muchos pacientes en HD se consideran de alto riesgo quirúrgico y se intentan manejar con tratamiento médico. Los pacientes que se operan tienen tendencia a ser más jóvenes y tener menor comorbilidad. La indicación quirúrgica más frecuente es la insuficiencia cardiaca. De forma muy llamativa, la mortalidad en pacientes intervenidos (31,5%) fue bastante parecida a la de pacientes manejados con tratamiento médico (29,5%). Este resultado es difícil de interpretar, pero parece claro que en estos pacientes el riesgo quirúrgico es mayor de lo normal y que la indicación de cirugía debe basarse en una valoración muy cuidadosa de la relación entre beneficio y riesgo.
En el editorial que acompaña al artículo los autores nos explican que, por supuesto es sensacional tener esta información, pero que para poder valorar en contexto los resultados hay que tener en cuenta las limitaciones del estudio. El proyecto de Colaboración Internacional de Endocarditis se desarrolló en dos fases con dos objetivos diferentes por lo que las bases de datos no son exactamente superponibles. Los centros implicados eran centros muy motivados con el manejo de la EI, por lo que podrían no ser representativos de la población general. Además, en una buena parte de los pacientes (> 25%) se perdió el seguimiento a los 6 meses de evolución, lo que limita la valoración de los resultados a medio plazo. Y, finalmente y más importante, los datos son ya de hace una década ya que la financiación para mantener la base de datos se acabó en 2012 y por tanto no es posible valorar qué ha pasado en estos últimos años.
Referencia
Infective endocarditis in patients on chronic hemodialysis
- Juan M. Pericàs, Jaume Llopis, Maria Jesús Jiménez-Exposito, Wissam M. Kourany, Benito Almirante, Giampiero Carosi, Emanuele Durante-Mangoni, Claudio Querido Fortes, Efthymia Giannitsioti, Stamatios Lerakis, Rodrigo Montagna-Mella, Juan Ambrosioni, Ru-San Tan, Carlos A. Mestres, l Dannah Wray, Orathai Pachirat, Asuncion Moreno, Vivian H. Chu, Elisa de Lazzari, Vance G. Fowler, JR, Jose M. Miró, and the ICE Investigators
- J Am Coll Cardiol. 2021 Apr, 77 (13) 1629–1640.
