Existe poca información sobre la utilidad del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) en pacientes con estenosis aórtica de causa reumática (EAoR) ya que este tipo de pacientes fue excluido en muchos de los ensayos clínicos sobre TAVI.
Los autores de este trabajo se plantearon saber más sobre la utilidad del TAVI en pacientes con EAoR para lo que compararon los resultados del TAVI con los de la cirugía en pacientes con EAo reumática y con los de TAVI en pacientes con EAo degenerativa. Recogieron los datos de todos los beneficiarios de Medicare tratados con TAVI o cirugía de recambio valvular entre octubre de 2015 y a diciembre de 2017 e identificaron a los pacientes con EAoR. El objetivo principal del estudio fue la mortalidad por cualquier causa, aunque también se examinaron varios resultados secundarios.
Finalmente se analizaron los datos de 1.159 pacientes con EAoR intervenidos, de los que 554 fueron sometidos a cirugía de recambio valvular y 605 a TAVI, y de 88.554 pacientes con EAo degenerativa tratados con TAVI. Los pacientes con EAoR a los que se les realizó un recambio valvular quirúrgico eran más jóvenes y con menor prevalencia de comorbilidades y fragilidad. Tras un seguimiento con una duración mediana de 19 meses, los pacientes con EAoR tratados con TAVI tuvieron una mortalidad global similar a los tratados con recambio valvular quirúrgico. Además, estos pacientes con EAoR tratados con TAVI tuvieron una mortalidad global similar al del grupo general de TAVI en EAo degenerativa. Ninguno de los pacientes con EAoR tratados con TAVI necesitaron una reintervención en la válvula durante el seguimiento, procedimiento que sí fue necesario en 242 de los pacientes con TAVI sobre EAo no reumática. Los datos sugieren que la TAVI en pacientes con EAo reumática ofrece resultados similares a los que tenemos en EAo degenerativa y que puede ser una opción viable y duradera al recambio valvular quirúrgico.
Comentario
Este trabajo es el análisis más importante sobre la utilidad de la TAVI en pacientes con estenosis aórtica reumática que tenemos en la literatura. Los resultados que muestra son muy buenos. El procedimiento es factible, la mortalidad global es similar a la de la cirugía de recambio valvular y comparable a la que tenemos en estenosis aórtica degenerativa y las cosas van bien durante los primeros 18 meses de seguimiento. Sin embargo, debemos tener en cuenta varias consideraciones.
La primera es que la enfermedad reumática de la válvula aórtica se asocia sobre todo con fibrosis y retracción con los velos y produce menos calcificación. Paradójicamente la calcificación de los velos es deseable de cara al procedimiento de TAVI porque el permite anclar de forma más estable el dispositivo. Las válvulas reumáticas tienen menos calcio, lo que podría causar que el implante se asociara con mayor insuficiencia perivalvular o incluso con la migración de la válvula. Aparentemente el diseño de las nuevas generaciones de TAVI permite solventar estos problemas técnicos. Y, por otra parte, la menor calcificación del anillo valvular nativo podría asociarse con una menor incidencia de rotura anular con el TAVI, una de las complicaciones más temidas del procedimiento.
Otra consideración importante es que la enfermedad valvular reumática se manifiesta de forma muy frecuente en forma de insuficiencia. La insuficiencia aórtica es un campo muy poco explorado en el tratamiento con TAVI, aunque ya tenemos algunos datos que sugieren que el TAVI también funciona en pacientes con estenosis e insuficiencia combinadas. Y, por supuesto, la enfermedad valvular reumática se presenta muchas veces como patología valvular combinada, que tiene muchas más probabilidades de conseguir una corrección completa con la cirugía.
No debemos olvidar que los pacientes con estenosis aórtica reumática suelen ser pacientes considerablemente más jóvenes que los pacientes con estenosis aórtica degenerativa, y en estos pacientes es donde todavía existen dudas sobre la durabilidad a largo plazo del TAVI.
Finalmente, como explican los autores del editorial que acompaña el artículo, no debemos olvidar que este trabajo está realizado en Estados Unidos, con un contexto epidemiológico muy concreto en el que las lesiones valvulares más frecuentes son las lesiones degenerativas en ancianos y el que los pacientes tienen acceso a un sistema de salud de alto nivel, mientras que la mayoría de los pacientes con enfermedad reumática en realidad tienen una edad promedio 30 años menor y viven en sistemas sanitarios menos desarrollados en los que el reto sigue siendo hacer el diagnóstico y llevar al paciente a la cirugía en el momento apropiado.
Referencia
Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with rheumatic aortic stenosis
- Amgad Mentias, Marwan Saad, Milind Y. Desai, Amar Krishnaswamy, Venu Menon, Phillip A. Horwitz, Samir Kapadia, Mary Vaughan Sarrazin.
- J Am Coll Cardiol 2021;77:1703–13.
