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Síndrome de taquicardia ortostática postural como secuela post-COVID-19

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El síndrome de taquicardia ortostática postural (abreviatura en inglés: POTS) se está relacionando como una complicación en pacientes que han padecido la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), como síntomas crónicos o de “larga duración” y comienzan a publicarse casos relacionados con esta entidad.

La COVID-19 involucra múltiples órganos y, en algunos pacientes recuperados, empiezan a diagnosticarse secuelas que pueden incluir disautonomía y en esta afectación del sistema nervioso autónomo se centra el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS).

Recientemente en JACC Case Report se ha publicado una serie en mujeres jóvenes, que representan el 80% de los casos, donde resalta las características clínicas típicas. Las pacientes presentaban un incremento sostenido de la frecuencia cardiaca (FC) mayor a 30 latidos por minutos (lpm) o mayor a 120 lpm tras permanecer 10 minutos de pie o inclinar la cabeza hacia arriba. En personas menores de 19 años, se requiere un incremento de al menos 40 lpm.

Se empleó un cuestionario de puntuación de síntomas del POTS compuesto por los 12 síntomas más comúnmente informados (mareo postural/vértigo, sensación de que se va a desmayar, palpitaciones o pulso irregular, disnea en reposo o durante el esfuerzo, dolor en el pecho, dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, dolor muscular, náuseas, síntomas gastrointestinales, fatiga y trastornos del sueño), de tal manera que los pacientes calificaron sus síntomas mediante una escala analógica visual (VAS) que iba de 0 (sin síntoma) a 10 (el peor posible), siendo la puntuación máxima de 120 puntos (una puntuación > 40 puntos se considera probablemente patológica). En todos los casos, la prueba de bipedestación activa demostró un aumento significativo de la FC asociado a un ligero aumento de la presión arterial (PA) sistólica (10 mmHg) y una intolerancia ortostática pronunciada (mareos, aturdimiento, temblor); en el estudio de telemetría se apreciaron marcadas fluctuaciones en la FC (aumentos periódicos >140 lpm con un esfuerzo mínimo).

Así mismo, para un diagnóstico adecuado se precisa una ausencia de hipotensión ortostática (caída sostenida de la PA sistólica de no menos de 20 mmHg), así como la reproducción de síntomas tales como mareos, agotamiento, palpitaciones, temblores, debilidad generalizada, visión borrosa, intolerancia al ejercicio, fatiga, dolor muscular y torácico, dificultad para respirar, incluso presencia de sincope vasovagal.

Se debe descartar la presencia de otras entidades que puedan causar taquicardia sinusal (cardiopatía, anemia, fiebre, dolor, infección, deshidratación, ansiedad, hiperventilación, feocromocitoma, síndrome de fatiga crónica, hipertiroidismo, fármacos simpaticomiméticos o anticolinérgicos).

Las terapias tienen como objetivo aumentar la ingesta de líquidos y sal, la realización de ejercicio aeróbico (en posición recostada adaptado individualmente) para ayudar a corregir las anomalías fisiológicas. La farmacoterapia aconsejada incluye expansores de volumen, vasoconstrictores y reguladores de la FC, pero a pesar de todas estas opciones, se está comprobando que los pacientes pueden seguir siendo sintomáticas e incapaces de incorporarse a su puesto laboral.

En conclusión, se desconoce mucho sobre la fisiopatología responsable del POTS después de la COVID19, y sobre las consecuencias que podrá tener en aquellas personas en los que es posible una cronificación de los síntomas. 

Comentario 

Por desgracia estamos viviendo una situación excepcional e histórica, que nos está marcando profesional y personalmente. Los problemas relacionados con la fase aguda de esta enfermedad empiezan a ser conocidos, pero a partir de ahora nos tendremos que familiarizar con una serie de síntomas incluso después de la resolución de la enfermedad aguda. A estos síntomas se les conoce con diferentes términos: “COVID prolongado”, “síndrome COVID postagudo”, “secuelas postagudas del síndrome del SARS-CoV-2”, “síndrome post-Covid” o “COVID de larga duración”.

El “síndrome post-COVID-19” sería cuando los signos y síntomas que se desarrollan durante o después de una infección compatible con COVID-19, continúan durante > 12 semanas y no se explican por un diagnóstico alternativo. Mientras que el término “COVID prolongado” (Long-COVID”) incluye tanto el COVID-19 sintomático en curso (de 4 a 12 semanas) como el síndrome post-COVID-19 (12 semanas o más).

Nos hallamos ante una entidad que es posible que empecemos a diagnosticar con mayor frecuencia en pacientes que han sufrido COVID-19 pasado un periodo prolongado. El POTS puede precipitarse por una enfermedad viral o una infección grave en el 30-50% de casos y podría estar involucrada una respuesta inflamatoria o autoinmune crónica. 

"El POTS puede precipitarse por una enfermedad viral o una infección grave en el 30-50% de casos y podría estar involucrada una respuesta inflamatoria o autoinmune crónica", comenta @Cardio_delaGuia #BlogSEC Tuitéalo

El diagnóstico de POTS requiere la presencia de taquicardia ortostática excesiva en ausencia de hipotensión ortostática, con síntomas asociados de intolerancia ortostática, durante al menos 3 meses. Si están relacionados con COVID-19, estos pacientes estarían en la ventana “post-síndrome de COVID-19” (> 12 semanas después de la infección) y se denominarían “POTS de COVID prolongado”. Los síntomas comúnmente descritos de “Long-COVID” incluyen la combinación de múltiples síntomas: disnea, palpitaciones, molestias en el pecho, fatiga, deterioro cognitivo, trastornos del sueño, intolerancia ortostática, síntomas de neuropatía periférica (pinchazos y entumecimiento), molestias abdominales, náuseas, diarrea, dolores articulares y musculares, síntomas de ansiedad o depresión, erupciones cutáneas, dolor de garganta, de cabeza, de oído y tinnitus.

"El diagnóstico de POTS requiere la presencia de taquicardia ortostática excesiva en ausencia de hipotensión ortostática, con síntomas asociados de intolerancia ortostática, durante al menos 3 meses", indica @Cardio_delaGuia #BlogSEC Tuitéalo

En el tratamiento del síndrome de taquicardia postural se subraya el beneficio de la actividad física alternando ejercicios aeróbicos en posición reclinada con entrenamientos de resistencia de miembros inferiores (por ejemplo, máquina de remo, bicicleta reclinada o natación). Asimismo, se aconseja no tomar fármacos que disminuyan el volumen sanguíneo o que aumenten directamente la frecuencia cardiaca, así como aumentar la ingesta de agua (2-3 litros/día), incrementar la ingesta de sal (8-10 g/día) y emplear medias de compresión (20-40 mmHg) en las piernas. Dentro del tratamiento farmacológico, se recomienda el empleo de frenadores del ritmo (betabloqueantes, ivabradina [2,5-7,5 mg/12 horas], expansores de volumen (fludrocortisona, desmopresina), vasoconstrictores (midodrina, octreotida, metilfenidato) o fármacos simpaticolíticos (clonidina, metildopa).

"En el tratamiento del síndrome de taquicardia postural se subraya el beneficio de la actividad física alternando ejercicios aeróbicos en posición reclinada con entrenamientos de resistencia de miembros inferiores", señala @Cardio_delaGuia #BlogSEC Tuitéalo

Hoy en día hay muchos interrogantes al respecto, ya que se desconoce si se trata de un trastorno autolimitado que pueda resolverse en varios meses o que dure años, se desconoce cuál es la fisiopatología subyacente (¿hipovolemia, inflamación, autoinmunidad?), se postulan diferentes tratamientos sin una evidencia clara (farmacológicos y no farmacológicos), destacándose que el ejercicio físico podría ser considerado como una opción válida en la recuperación de estos pacientes. Así pues, aunque la mayoría de las personas con la enfermedad COVID-19 se recuperan por completo, otras continúan experimentando síntomas crónicos y diversos, incluidas las manifestaciones autónomas del POTS que debemos tener en cuenta a la hora de valorar a estos pacientes.

Referencia

Long-haul post-COVID-19 symptoms presenting as a variant of postural orthostatic tachycardia syndrome: the swedish experience

Bibliografía

  1. Raj SR, Arnold AC, Barboi A, et al. Long-COVID postural tachycardia syndrome: an American Autonomic Society statement. Clin Auton Res. 2021 [published online ahead of print, 2021 Mar 19]; 1-4. doi:10.1007/s10286-021-00798-2
  2. Goldstein DS. The possible association between COVID-19 and postural tachycardia syndrome. Heart Rhythm. 2021;18(4):508-509. doi:10.1016/j.hrthm.2020.12.007
  3. Miglis, M.G., Prieto, T., Shaik, R. et al. A case report of postural tachycardia syndrome after COVID-19. Clin Auton Res 30, 449–451 (2020). https://doi.org/10.1007/s10286-020-00727-9 

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