El infarto agudo de miocardio (IAM) sin enfermedad coronaria obstructiva representa un 6% un 15% de todos los pacientes con IAM siendo una patología mucho más prevalente en mujeres. A pesar de los avances que se han producido en la identificación de los mecanismos causales de los MINOCA (infarto de miocardio con arterias coronarias sin obstrucciones significativas, por sus siglas en inglés), aún siguen existiendo dudas con respecto a los mecanismos subyacentes, lo que conduce a que se adopten distintos protocolos diagnósticos y terapéuticos, y se realicen distintas recomendaciones en cuanto a prevención secundaria en distintos centros hospitalarios. El tratamiento óptimo diferirá en función del mecanismo causal y por tanto las distintas sociedades científicas, europeas y americanas, han realizado recientemente una recomendación de tratamiento basados en los hallazgos realizados en el proceso diagnóstico.
Se trata de un estudio observacional, prospectivo multicéntrico en el que se incluyeron a 301 mujeres con infarto agudo de miocardio con estenosis coronaria menor al 50%. De estas se pudo realizar tomografía de coherencia óptica (TCO) y por tanto fueron objeto de análisis en 145 mujeres, la TCO se realizó a ser posible en las tres arterias coronarias. Se pudo realizar resonancia magnética cardiaca (RMC) en 116 casos en el periodo de 1 semana tras la presentación clínica.
El objetivo primario del estudio fue identificar la prevalencia de etiología vascular de los MINOCA basado en el uso de TCO, así como identificar la prevalencia de alteraciones miocárdicas isquémicas o no isquémicas mediante el uso de RMC. El objetivo secundario fue determinar la proporción de pacientes en los que el uso combinado de TCO y RMC permitía identificar el mecanismo causal.
El protocolo de RMC incluía secuencias de evaluación de función cardiaca, realce tardío de miocardio, mapeo T1 y secuencias potenciadas en T2 para la evaluación de edema.
Los estudios de TCO y de RMC fueron analizados en laboratorios independientes y posteriormente los resultados fueron analizados de forma conjunta de tal forma que el diagnóstico de IAM se establecía como definitivo cuando los hallazgos de realce y edema sugerían origen isquémico y se evidenciaba una placa rota, erosionada, placa intraluminal o presencia de trombo en la TCO.
En cuanto a los resultados, se identificó lesión culpable en 67 casos (46,2%) mediante TCO (mayoritariamente placa rota, placa erosionada o placa intracavitaria). La RMC fue anormal en 86 pacientes (74,1%), se identificó un patrón isquémico en 62 pacientes (53,4%) y patrón no isquémico en 24 casos (20,7%): 17 miocarditis (14,7%), 4 síndromes de tako-tsubo (3,4%) y otras miocardiopatías no isquémicas en 3 casos (2,6%). En 30 casos (25,9%) la RMC fue interpretada como normal.
Tras la revisión conjunta de ambas técnicas se llegó a un diagnóstico causal en 98 casos (84,5%), lo que supone una mejoría diagnóstica con respecto al uso de ambas técnicas por separado. Se estableció el diagnóstico final origen isquémico en 74 casos (63,8%), manteniéndose el diagnóstico de origen no isquémico en el mismo número de pacientes identificados inicialmente por la RMC. No se identificó un mecanismo causal definitivo en 18 casos (15,5%).
Comentario
El infarto agudo de miocardio sin presencia de estenosis coronaria significativa es una entidad conocida hace varias décadas, sin embargo, con el avance en las técnicas diagnósticas y en las medidas terapéuticas y recomendaciones de prevención secundaria tras un evento isquémico, esta patología ha ido cobrando un interés creciente.
Las sociedades científicas han realizado un esfuerzo para unificar los criterios diagnósticos de tal forma que tanto la American Heart Association como la Sociedad Europea de Cardiología han redactado documentos en los que se establecen los criterios de exclusión diagnósticos de esta entidad a patologías como miocarditis, síndrome de tako-tsubo u otras sin sustrato isquémico. Quedarían finalmente englobados dentro de la definición de MINOCA aquellos eventos isquémicos en los que no se evidencia una lesión coronaria epicárdica. Ahora bien, llegar al diagnóstico final de esta entidad no siempre es posible. En este sentido, la RMC ha demostrado jugar un papel fundamental permitiendo diferenciar la afectación miocárdica de origen isquémico de otras entidades como la miocarditis o miocardiopatías de otras etiologías. Pese a su alta sensibilidad aún existe un subgrupo de pacientes donde el mecanismo patogénico no puede ser demostrado y, por tanto, donde las recomendaciones terapéuticas no están definidas.
En el presente estudio se describe cómo la realización de una TCO puede suponer un valor añadido en el diagnóstico de los mecanismos causales de esta entidad. En este estudio se llega a un diagnóstico definitivo en casi un 85% de los casos tratándose en la mayoría de los casos (más de un 70%) de verdaderos IAM con un sustrato isquémico.
Las limitaciones del estudio serían la no realización de TCO en tres vasos en un número considerable de participantes, la no disponibilidad de RMC valorable en todos los casos o bien estudios de RMC que no incluían secuencias de mapeo en T1, la no consideración de otros mecanismos causantes de isquemia como el vasoespasmo más allá de la aparición de abultamiento en TCO. Además, pese al valor en el diagnóstico de la TCO, la RMC seguiría proporcionando un diagnóstico etiológico en un porcentaje superior de casos.
Referencia
- Harmony R. Reynolds, Akiko Maehara, Raymond Y. Kwong, Tara Sedlak, Jacqueline Saw, Nathaniel R. Smilowitz, Ehtisham Mahmud, Janet Wei, Kevin Marzo, Mitsuaki Matsumura, Ayako Seno, Anais Hausvater, Caitlin Giesler, Nisha Jhalani, Catalin Toma, Bryan Har, Dwithiya Thomas, Laxmi S. Mehta, Jeffrey Trost, Puja K. Mehta, Bina Ahmed, Kevin R. Bainey, Yuhe Xia, Binita Shah, Michael Attubato, Sripal Bangalore, Louai Razzouk, Ziad A. Ali, Noel Bairey Merz, Ki Park, Ellen Hada, Hua Zhong, Judith S. Hochman.
- Circulation. 2021;143:624–640. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052008
