El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (IC-FEr) ha cambiado mucho a lo largo de los últimos 5 años. Atrás queda el algoritmo de las guías del 2016 con un manejo escalonado y progresivo de las diferentes opciones terapéuticas. A lo largo de finales del 2020 y lo que llevamos del 2021 se han presentado múltiples algoritmos, consensos de expertos y guías de práctica clínica con un mensaje común: nuestros pacientes con IC-FEr deben estar tratados con los cuatro pilares básicos (betabloqueante, antagonista mineralcorticoide, iSGLT2, sacubitrilo/valsartán) de manera precoz según tolerancia, siendo más trascendente el bloqueo de las cinco vías relacionadas con la progresión de la IC que el alcanzar dosis máximas de alguno de estos fármacos impidiendo la prescripción del resto.
De la teoría de la cuádruple terapia para todos los pacientes con IC-FEr, a la realidad clínica diaria, sigue existiendo una amplia distancia. Uno de los problemas más frecuentes es la tolerancia del paciente a este tratamiento combinado.
El documento de expertos intenta identificar diferentes perfiles para establecer el orden de inicio del tratamiento, aunque la meta común de todos sea la cuádruple terapia final. Entre los factores claves se encuentra la presión arterial (PA), la frecuencia cardiaca (FC), la fibrilación auricular (FA), la disfunción renal, los niveles de potasio y grado de congestión.
De esta manera se identifican hasta nueve fenotipos de pacientes para la titulación y optimización del tratamiento, estableciendo una secuencia de fármacos prioritaria en cada uno de ellos:
- Pacientes con PA baja y FC alta.
- Pacientes con PA baja y FC baja.
- Pacientes con PA normal y FC baja.
- Pacientes con PA normal y FC alta.
- Pacientes con FA y PA normal.
- Pacientes con FA y PA baja.
- Pacientes con enfermedad renal crónica.
- Paciente hospitalizado previo al alta.
- Paciente con hipertensión a pesar de tratamiento óptimo.
Comentario
Toda ayuda es necesaria en el reto de la optimización del tratamiento médico en IC-FEr, y como parece evidente la necesaria “personalización” en la secuencia y titulación de las diferentes alternativas para alcanzar el objetivo final común que todos deseamos: cuádruple terapia en el menor tiempo posible que tanto el paciente y nuestro sistema sanitario puedan tolerar, aportando los beneficios añadidos de la combinación de los cuatro fármacos. La identificación de variables clínicas como las expuestas en el documento, nos deben ayudar a establecer un orden para alcanzar el reto planteado de la optimización precoz.
Referencia
- Rosano GMC, Moura B, Metra M, Bauersachs J, Gal TB, Adamopoulos S, Abdelhamid M, Bistola V, Bohm M, Čelutkien J, Chioncel O, Farmakis D, Ferrari R, Filippatos G, Hill L, Jankowska EA, Jaarsma T, Jhund P, Lainscak M, Lopatin Y, Lund LH, Milicic D, Mullens W, Pinto F, Ponikowski P, Savarese G, Thum T, Volterrani M, Anker SD, Seferovic PM, Coats AJS.
- Eur J Heart Fail. 2021 May 1. doi: 10.1002/ejhf.2206. Epub ahead of print. PMID: 33932268
