La lesión miocárdica es común en pacientes hospitalizados con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y presagia un peor pronóstico. Sin embargo, el mecanismo y el tipo de daño miocárdico asociado con el síndrome respiratorio agudo grave coronavirus-2 (SARS-CoV-2) siguen siendo inciertos.
Los autores realizan un análisis anatomopatológico sistemático de 40 corazones de pacientes hospitalizados que murieron de COVID-19 en Bérgamo (Italia), para determinar los mecanismos patológicos de la lesión cardiaca. Dividieron los corazones según la presencia o ausencia de necrosis aguda de miocitos y luego determinaron los mecanismos subyacentes de la lesión cardiaca.
La edad media de la muestra fue 74 años, siendo 29/40 (72,5%) varones. La mayoría (90%) ingresaron por insuficiencia respiratoria grave, mientras que 4 pacientes (10%) presentaron una emergencia cardiovascular (3 IAMCEST, 1 ictus). A excepción de los pacientes ingresados con IAMCEST, no se registraron otros casos de infarto de miocardio durante la hospitalización. Sin embargo, el 20% de los electrocardiogramas en el grupo de estudio general mostró anomalías sugestivas de isquemia (es decir, elevación/depresión del segmento ST > 0,1 mV, nuevo bloqueo de rama izquierda u onda T invertida), aunque no se asociaron con dolor torácico.
De los 40 corazones examinados, 14 (35%) tenían evidencia de necrosis de miocitos, predominantemente del ventrículo izquierdo. En comparación con los sujetos sin necrosis, los sujetos con necrosis tendían a ser mujeres, tenían enfermedad renal crónica y tenían síntomas más breves hasta el ingreso. La incidencia de enfermedad arterial coronaria grave (es decir, estenosis > 75% en diámetro transversal) no fue significativamente diferente entre aquellos con y sin necrosis. Tres de los 14 sujetos con necrosis de miocitos (21,4%) mostraron evidencia de infarto agudo de miocardio, definido como área de necrosis ≥ 1 cm2, mientras que 11 de 14 (78,6%) mostraron evidencia de miocitos necróticos focales (> 20 con un área de 0,05 mm2, pero < 1 cm2). Los trombos cardiacos estaban presentes en 11 de 14 casos con necrosis (78,6%), con 2 de 14 (14,2%) con trombos de arterias coronarias epicárdicas, mientras que 9 de 14 (64,3%) tenían microtrombos en capilares miocárdicos, arteriolas y pequeñas arterias musculares. Se compararon los microtrombos cardiacos de los casos de autopsias positivas para COVID-19 con los trombos embólicos intramiocárdicos de los casos de COVID-19, así como con los trombos obtenidos por aspiración durante la intervención coronaria percutánea primaria de pacientes no infectados e infectados por COVID-19 que presentaban un infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Los microtrombos tenían una inmunotinción de C5b-9 de fibrina y complemento terminal significativamente mayor en comparación con los trombos de sujetos COVID-19 negativos y con los trombos aspirados en los pacientes con infarto. No hubo diferencias significativas entre los componentes de los trombos aspirados de pacientes COVID-19 positivos y negativos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
En conclusión, la causa patológica más común de necrosis de miocitos fueron los microtrombos. Los microtrombos fueron diferentes en composición de los trombos intramiocárdicos de sujetos COVID-19 negativos y de los trombos coronarios epicárdicos obtenidos por aspiración en pacientes COVID-19 positivos y negativos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Las estrategias antitrombóticas personalizadas pueden ser útiles para contrarrestar los efectos cardiacos de la infección por COVID-19.
Comentario
La lesión miocárdica es un fenómeno común en pacientes hospitalizados con COVID-19 y se asocia con peor pronóstico. En un estudio en el que se midió la troponina I dentro de las 24 horas posteriores al ingreso para evaluar el daño miocárdico, el 36% de los pacientes presentaba concentraciones elevadas de troponina I (Lala et al., 2020). La causa de la lesión miocárdica en pacientes con COVID-19 no se ha dilucidado previamente de manera sistemática. Se han planteado hipótesis de varios mecanismos fisiopatológicos:
- La invasión viral directa del corazón.
- La lesión cardiaca inmunomediada que causa miocarditis, miocardiopatía por estrés, desajuste entre la oferta y la demanda del miocardio que conduce a un infarto de miocardio tipo II.
- La tormenta de citocinas e hipercoagulabilidad que da como resultado un mayor riesgo de trombosis coronaria, émbolos pulmonares y trombos microvasculares.
En el trabajo de Pellegrini et al., el 35% de los corazones analizados histológicamente tenían evidencia de necrosis de miocitos, predominantemente del ventrículo izquierdo siendo la principal causa de necrosis los microtrombos, los cuales tenían una composición distinta (es decir, mayor cantidad de fibrina y complemento c5b-9) en comparación con los trombos de sujetos COVID-19 negativos y con los trombos coronarios recuperados de pacientes COVID-19 positivos y negativos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST. No hubo diferencias en el ARN viral detectado en los corazones con y sin necrosis miocárdica, lo que sugiere que la invasión viral directa del corazón no juega un papel importante en el desarrollo de necrosis.
A pesar de las limitaciones del estudio (los hallazgos necrópsicos pueden no reflejar los cambios histopatológicos cardiacos en la población que sobrevive al virus; la troponina I no está determinada en todos los sujetos) los resultados de la investigación invitan a considerar que la trombosis microvascular sea causa probable de lesión cardiaca en pacientes hospitalizados con COVID-19 y que se debe examinar en ensayos clínicos una mayor investigación de las terapias antiplaquetarias, anticoagulantes y anti-complemento que se dirijan específicamente a los microtrombos dado el mal pronóstico que condiciona el daño miocárdico a los pacientes infectados.
Referencia
Microthrombi as a major cause of cardiac injury in COVID-19
- Pellegrini D, Kawakami R, Guagliumi G, Sakamoto A, Kawai K, Gianatti A, Nasr A, Kutys R, Guo L, Cornelissen A, Faggi L, Mori M, Sato Y, Pescetelli I, Brivio M, Romero M, Virmani R, Finn AV.
- Circulation. 2021;143(10):1031-1042.
