El embarazo es una situación de riesgo para las pacientes con cardiopatía de base previa. Las insuficiencias valvulares se consideran lesiones de bajo riesgo, pero en realidad hay pocos datos sobre la evolución de este tipo de pacientes.
Los autores de este trabajo se plantearon estudiar el riesgo de sufrir eventos cardiacos adversos en gestantes con un diagnóstico previo de insuficiencia valvular de grado moderado o grave incluidas en un registro multicéntrico prospectivo sobre los riesgos del embarazo en pacientes con cardiopatías. Los eventos analizados incluyeron insuficiencia cardiaca, arritmias sostenidas, parada cardiaca o muerte. Se desarrolló un modelo de regresión logística multivariante para identificar los factores de riesgo asociados con la aparición de estos eventos cardiacos graves.
Finalmente se analizaron los datos de 430 embarazos en gestantes con insuficiencias valvulares moderadas o graves: 145 con insuficiencia mitral (IM), 101 con insuficiencia pulmonar (IP), 71 con enfermedad multivalvular (Multi), 73 con insuficiencia tricuspidea (IT) y 40 con insuficiencia aórtica (IAo). En muchos casos, las pacientes tenían otras enfermedades cardiacas congénitas o adquiridas asociadas. Hubo eventos cardiacos graves en el 13% de los embarazos durante la gestación o en el primer mes posparto: el 27% de los embarazos con enfermedad multivalvular, 15% con IM; 15% con IT, 5% con IAo; y 3% con IP. Los eventos más frecuente fueron la insuficiencia cardiaca (8%) y las arritmias sostenidas (4%), mientras que la mortalidad fue baja (3 pacientes, 0,7%). En las lesiones que tuvieron mayor riesgo de eventos (IM, IT o enfermedad multivalvular) se identificaron tres factores asociados con un riesgo mayor de problemas: la presencia de disfunción ventricular, de hipertensión pulmonar o la historia previa de eventos cardiacos antes del embarazo, de tal modo que el riesgo sin ninguno de estos factores fue de solo el 6% y subió al 32% en gestantes que presentaran los tres.
Los datos sugieren que las pacientes con IAo y con IP efectivamente tienen un riesgo bajo de presentar complicaciones cardiacas durante el embarazo. En el caso de la IM, la IT y la enfermedad multivalvular la mayoría de las pacientes tendrán embarazos sin complicaciones, pero hay tres situaciones (historia previa de eventos, disfunción ventricular, hipertensión pulmonar) que ayudan a definir de forma más precisa el riesgo de tener problemas cardiacos durante su embarazo.
Comentario
Es bien conocido que los cambios hemodinámicos inducidos por el embarazo pueden ser la causa de complicaciones en gestantes con cardiopatías de base. Dentro de la gama de lesiones cardiacas posibles, se piensa que las insuficiencias valvulares son lesiones bien toleradas en el embarazo, ya que la vasodilatación periférica y el descenso de la poscarga pueden reducir la gravedad de la insuficiencia. Sin embargo, también es posible que el aumento del volumen circulante haga que las cavidades cardiacas aumenten de tamaño y la insuficiencia valvular aumente. En realidad, sabemos muy poco de cómo evoluciona el embarazo en gestantes con insuficiencia valvular de base.
El principal hallazgo del estudio es que el riesgo de complicaciones cardiacas en gestantes con insuficiencias valvulares es bajo… pero solo si no hay otros factores de riesgo asociados. El riesgo varía con el tipo de lesión. Las insuficiencias de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar) son las mejor toleradas (4% de eventos) probablemente porque son válvulas con unos anillos que se afectan menos por la dilatación de las cavidades y sobre todo porque son lesiones que se asocian con menos frecuencia a otras cardiopatías congénitas. En un segundo escalón (15% de eventos) tendríamos las lesiones de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide) que son más influenciables por el tamaño de las cavidades y que se presentan con más frecuencia asociadas a otras lesiones congénitas. Finalmente, el riesgo máximo lo presentan (27% de eventos) las gestantes con lesiones polivalvulares que suman la fisiopatología de todos los defectos. El segundo hallazgo importante es que en pacientes con IM, IT o enfermedad polivalvular existen tres factores, disfunción ventricular, hipertensión pulmonar e historia previa de problemas cardiacos que permiten redefinir el riesgo de eventos. Finalmente, el último hallazgo importante es que en estos embarazos también existe riesgo para el feto (31% de eventos fetales), que es debido a un aumento de nacimientos (22%) con bajo peso para la edad gestacional o de partos prematuros (12%). Los eventos fetales fueron también más frecuentes en las gestantes con mayor riesgo de eventos cardiacos.
Se debe tener en cuenta que el estudio está realizado en unidades de “cardio-obstetricia” con gran experiencia y que probablemente tengan una representación mayor de lo habitual de los casos más complejos. Y que probablemente sean unidades donde las posibilidades de monitorizar de forma estrecha y tratar precozmente a las pacientes sean mucho mayores, así que los datos probablemente no reflejen de forma precisa la evolución de una población general menos seleccionada. A pesar de estas limitaciones, los datos de este trabajo tienen un interés indudable ya que permiten tener más información para el consejo gestacional y para el seguimiento del embarazo.
Referencia
Risk associated with valvular regurgitation during pregnancy
- Birgit Pfaller, Angelo Dave Javier, Jasmine Grewal, Nadia Gabarin, Jack Colman, Marla Kiess, Rachel M. Wald, Mathew Sermer, Samuel C. Siu, Candice K. Silversides.
- J Am Coll Cardiol 2021; 77: 2656–64.
