Este artículo reporta los resultados finales del estudio MOMENTUM-3, un ensayo clínico aleatorizado y abierto que comparó el uso de dos dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI): el HeartMate 3 (HM3), con una bomba centrífuga y un sistema de levitación magnética completa del rotor, y el modelo más antiguo HeartMate II (HMII), con una bomba de flujo axial.
Se incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada (ICAv) que fueron aleatorizados a recibir un HM3 o un HM2, independientemente de si el DAVI se implantó como terapia de puente al trasplante o como terapia de destino. El objetivo primario fue un combinado de supervivencia a los dos años libre de ictus invalidante o reoperación para reemplazar o retirar un dispositivo malfuncionante. El objetivo secundario más importante fue el reemplazo del DAVI a los 2 años.
Este análisis final incluyó 1.028 pacientes: 516 en el grupo de bomba de flujo centrífugo (HM3) y 512 en el grupo de bomba de flujo axial (HM2). En el análisis del objetivo primario, 397 pacientes (76,9%) en el grupo de asistencia de flujo centrífugo permanecieron vivos y libres de ictus invalidante o reoperación para reemplazar o retirar un dispositivo malfuncionante a los 2 años, comparado con 332 pacientes (64,8%) en el grupo de asistencia de flujo axial (riesgo relativo 0,84; intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 0,78-0,91; p < 0,001 para superioridad). El reemplazo de la bomba fue menos frecuente en el grupo de flujo centrífugo que en el grupo de flujo axial (12 pacientes [2,3%] frente a 57 pacientes [11,3%; riesgo relativo 0,21; IC 95%: 0,11-0,38; p < 0,001). El número de eventos por paciente-año para ictus de cualquier gravedad, sangrado mayor y hemorragia gastrointestinal fueron menores en el grupo de flujo centrífugo que en el grupo de flujo axial.
Los autores concluyen que en pacientes con ICAv, un DAVI con flujo centrífugo y levitación magnética se asoció con menor necesidad de sustitución del dispositivo que un DAVI con flujo axial, y que fue superior con respecto a la supervivencia libre de ictus invalidante o reoperación para reemplazar o retirar un dispositivo malfuncionante.
Comentario
En los últimos años hemos asistido a una evolución tecnológica de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI). Sin embargo, dispositivos de los últimos años como el HeartMate II (HMII) o el HeartWare (HVAD; Medtronic, Inc, Minneapolis, MN) siguen presentado problemas importantes, gran parte de ellos relacionados con la hemocompatibilidad1, que se traducen en trombosis de la bomba con su correspondiente malfuncionamiento, además de un riesgo aumentado de ictus y de sangrado, particularmente digestivo.
El DAVI más moderno disponible en la actualidad es el HeartMate 3 (Abbott Labs, Chicago, IL) (HM3). Este dispositivo incorpora una bomba con levitación magnética completa del rotor, canales más grandes para la circulación de la sangre y un sistema de pulsatilidad intrínseca artificial. Estas mejoras técnicas contribuyen a una disminución del shear stress y del estasis sanguíneo, lo que probablemente justifica los mejores resultados que dispositivos más antiguos.
En dos análisis internos preespecificados del estudio MOMENTUM-3 a 6 meses (n = 294)2 y a 2 años (n = 366)3, pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada (ICAv) a los que se implantó el HM3 tuvieron menor probabilidad de presentar trombosis de la bomba o ictus no invalidante que los pacientes tratados con el HMII. Por otro lado, el registro de vida real ELEVATE (n = 463)4 mostró una supervivencia con HM3 del 82%, con una tasa de ictus del 5% y sin eventos de trombosis de la bomba. Resultados del registro INTERMACS5 del año 2019 reflejan una supervivencia del 87% en pacientes tratados con HM3. Además, comparados con pacientes con asistencias de flujo centrífugo con levitación híbrida y con asistencias con flujo axial, los pacientes portadores de HM3 presentaron significativamente menor tasa de sangrado gastrointestinal, primer ictus e infección mayor, aunque no menor tasa de fallo de ventrículo derecho.
Es este artículo se reportan los resultados finales del estudio MOMENTUM-3 con seguimiento a 2 años de todos los pacientes incluidos (n = 1.028). Como ya se ha comentado, el estudio incluyó pacientes con ICAv, definida como pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III-IV de la NYHA, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual al 25%, que además fueran dependientes de inotrópicos o presentaran un índice cardiaco < 2,2 litros/min/m2 y alguno de los siguientes criterios: 1) tratamiento médico optimizado durante al menos 45 de los últimos 60 días, sin respuesta clínica; 2) ICAv durante al menos 14 días y dependiente de balón de contrapulsación intraaórtica al menos 7 días. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una HM3 o una HMII, con un diseño abierto, aunque con asignación ciega de los eventos clínicos, y fueron seguidos durante 2 años sin presentar pérdidas en el seguimiento. El objetivo principal se analizó por intención de tratar, mientras que los objetivos secundarios se analizaron por protocolo.
En cuanto a las características basales de los pacientes, únicamente se encontraron diferencias significativas en cuanto a la raza (con mayor tasa de raza afroamericana en el grupo de HM3) y en cuanto a las cifras de tensión arterial sistólica (TAS) (que clínicamente no resultaron relevantes [TAS 108.4 frente a 106.5 mmHg]). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a los tratamientos recibidos ni en la clasificación INTERMACS de los pacientes.
Los resultados demuestran una menor tasa del objetivo principal en el grupo HM3 comparado con el grupo HMII, a expensas de una disminución del reemplazo de la asistencia (riesgo relativo [RR] 0,84; IC 95%: 0,78-0,91; p < 0,001), sin disminución de la tasa de ictus invalidante ni de la mortalidad global en el análisis por intención de tratar. Entre los objetivos secundarios, analizados por protocolo, se observó una menor tasa de ictus total y una menor tasa de sangrados (incluyendo los que requirieron cirugía y los que no, y también gastrointestinales).
Estos datos son coherentes con los resultados previos, y apoyan la teoría de una mayor hemocompatibilidad del DAVI HM3. La reducción de sustitución de la asistencia se debió en su mayoría a la reducción de la trombosis de la bomba, dato que corrobora la baja tasa de esta complicación con este dispositivo en estudios observacionales. Desde el punto de vista de la tasa de ictus, los resultados de análisis previos del estudio ya demostraban reducción, pero se tomaron con cautela según los autores dado que no se redujeron los ictus invalidantes. Sin embargo, en estos resultados finales en una población 3 veces mayor, se objetiva reducción de todos los tipos de ictus, incluyendo los invalidantes. Además, la tasa de ictus no se vio influenciada por diferencias en la tasa de fibrilación auricular, tratamiento anticoagulante o control de la tensión arterial. El sistema de levitación magnética completa contribuye a una menor destrucción de multímeros de alto peso molecular de factor von Willebrand, fenómeno que se ha visto implicado en el desarrollo de malformaciones arteriovenosas en las mucosas y en el sangrado, con la traducción clínica objetivada en el estudio. Sin embargo las tasas de sangrado siguen siendo muy elevadas (43,7% en el grupo HM3, 55% en el grupo HMII); dados los buenos resultados de este dispositivo con respecto a la trombosis, probablemente uno de los caminos para reducir esta complicación pase por un uso más permisivo de la terapia anticoagulante y antiagregante.
Es importante destacar que la tasa de infecciones del drive line y de fallo de ventrículo derecho fueron las causas más frecuentes de mortalidad en ambos grupos, sin observarse diferencias significativas entre ellos. Estas complicaciones siguen siendo dos de los problemas más importantes de este tipo de terapias, y deben ser el objetivo a mejorar en futuros dispositivos. Otro problema en este tipo de pacientes es la alta tasa de rehospitalización, que, aunque significativamente menor en el grupo de HM3, sigue siendo elevada.
El estudio presenta algunas limitaciones metodológicas como son su diseño abierto y el análisis por protocolo de los objetivos secundarios, que aunque son de gran interés solo aportan un resultado exploratorio. Además, su objetivo principal es un combinado de dos endpoints importantes, como son la mortalidad y el ictus invalidante, con otro endpoint que, aunque relevante, no tiene un impacto tan importante en el paciente (el recambio de la bomba). Aunque es un objetivo utilizado en muchos de los estudios con DAVI, probablemente tenga sea más relevante evaluar objetivos duros como la mortalidad y la presencia de ictus invalidante. Por otro lado, se trata de una población joven (edad media 59 frente a 60 años) lo que limita su extrapolación a pacientes más añosos, como son la mayoría de los pacientes con ICAv que tratamos en la práctica habitual.
Para terminar, datos del registro INTERMACS del año 20206 reflejan un cambio de paradigma tras la aprobación por la FDA del HM3 y los resultados de este estudio. A parte de un aumento progresivo de la terapia de destino como indicación del DAVI, se observó un aumento exponencial del implante de DAVI con flujo centrífugo y levitación magnética total: en el año 2019 se implantaron 3.198 nuevos DAVI, de los cuales el 77,7% eran HM3.
En conclusión, aunque se trata de un estudio abierto y los análisis secundarios se realizaron por protocolo, este estudio demuestra que el nuevo DAVI de flujo centrífugo con levitación magnética total presenta mejores resultados en cuanto a los problemas de hemocompatibilidad e ictus con respecto a un DAVI de flujo axial, lo que justifica su uso mayoritario en registros de vida real posteriores. Aunque todavía hay mucho margen de mejora en el desarrollo de los DAVI, esta nueva tecnología ha permitido reducir algunas de las complicaciones más importantes en este tipo de terapias. La infección del sistema y el fallo ventricular derecho siguen siendo las causas más importantes de mortalidad, y la tasa de ictus y sangrado siguen siendo elevadas a pesar de las mejoras, por lo que los esfuerzos deben continuar en esta dirección para disminuir progresivamente estas complicaciones.
Referencia
A fully magnetically levitated left ventricular assist device — final report
- M.R. Mehra, N. Uriel, Y. Naka, J.C. Cleveland, Jr., M. Yuzefpolskaya, C.T. Salerno, M.N. Walsh, C.A. Milano, C.B. Patel, S.W. Hutchins, J. Ransom, G.A. Ewald, A. Itoh, N.Y. Raval, S.C. Silvestry, R. Cogswell, R. John, A. Bhimaraj, B.A. Bruckner, B.D. Lowes, J.Y. Um, V. Jeevanandam, G. Sayer, A.A. Mangi, E.J. Molina, F. Sheikh, K. Aaronson, F.D. Pagani, W.G. Cotts, A.J. Tatooles, A. Babu, D. Chomsky, J.N. Katz, P.B. Tessmann, D. Dean, A. Krishnamoorthy, J. Chuang, I. Topuria, P. Sood, and D.J. Goldstein, for the MOMENTUM 3 Investigators.
- N Engl J Med 2019; 380:1618-1627.
Bibliografía
- Mehra MR. The burden of haemocompatibility with left ventricular assist systems: a complex weave. Eur Heart J. 2019;40(8):673-7.
- Mehra MR, Naka Y, Uriel N, Goldstein DJ, Cleveland JC, Jr., Colombo PC, et al. A Fully Magnetically Levitated Circulatory Pump for Advanced Heart Failure. N Engl J Med. 2017;376(5):440-50.
- Mehra MR, Goldstein DJ, Uriel N, Cleveland JC, Jr., Yuzefpolskaya M, Salerno C, et al. Two-Year Outcomes with a Magnetically Levitated Cardiac Pump in Heart Failure. N Engl J Med. 2018;378(15):1386-95.
- Gustafsson F, Shaw S, Lavee J, Saeed D, Pya Y, Krabatsch T, et al. Six-month outcomes after treatment of advanced heart failure with a full magnetically levitated continuous flow left ventricular assist device: report from the ELEVATE registry. Eur Heart J. 2018;39(37):3454-60.
- Teuteberg JJ, Cleveland JC, Jr., Cowger J, Higgins RS, Goldstein DJ, Keebler M, et al. The Society of Thoracic Surgeons Intermacs 2019 Annual Report: The Changing Landscape of Devices and Indications. Ann Thorac Surg. 2020;109(3):649-60.
- Molina EJ, Shah P, Kiernan MS, Cornwell WK, 3rd, Copeland H, Takeda K, et al. The Society of Thoracic Surgeons Intermacs 2020 Annual Report. Ann Thorac Surg. 2021;111(3):778-92.
