Los sistemas de asistencia ventricular mecánica han revolucionado el tratamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada, resultando útiles en el manejo del paciente agudo en situación de shock cardiogénico, como puente al trasplante cardiaco, puente a la decisión o puente a la recuperación.
Además, su desarrollo tecnológico ha permitido ofrecer una posibilidad terapéutica que mejora el pronóstico cuando este tipo de pacientes no es subsidiario de trasplante cardiaco (terapia de destino).
En los últimos años se han desarrollado diferentes sistemas que permiten la asistencia circulatoria a medio y largo plazo, evolucionando tecnológicamente desde bombas externas de flujo pulsátil a sistemas de flujo continuo, cada vez más pequeños, fáciles de implantar y reduciendo la posibilidad de complicaciones: infección, trombosis del dispositivo (que provoca mal funcionamiento del mismo y fenómenos embólicos sistémicos) y hemorragia (debido a la necesidad de utilizar regímenes de antiagregación y anticoagulación combinada para evitar la trombosis).
La asistencia circulatoria HeartMate 3 (sistema de flujo axial y levitación magnética) demostró en el ensayo clínico MOMENTUM 3, superioridad frente a HeartMate II (sistema de flujo axial y sistema mecánico no magnético de eyección de flujo) en un plazo de 6 meses.
Los resultados presentados en el Congreso ACC Orlando 2018 corresponden a una extensión de dicho ensayo, que incluyó a los pacientes iniciales que no llegaron a trasplantarse (terapia de destino) o bien que recibieron el trasplante cardiaco después de los 6 meses de seguimiento; a los que se añadieron 72 pacientes más, para constituir una cohorte final de 366 pacientes (190 HeartMate 3 y 176 HeartMate II). Se definió el objetivo primario como un endpoint combinado de supervivencia a 2 años libre de ictus invalidante o necesidad de reintervención por mal funcionamiento del dispositivo.
Comentario
Se encontraron algunas diferencias significativas en las características basales de ambos grupos con mayor uso de diuréticos en el grupo HeartMate II (93,8% frente a 87,4%; p < 0,05) y mayor porcentaje de pacientes con cirugía valvular previa en el grupo HeartMate 3 (9,5% frente a 4%; p < 0,05). La mayor parte de los pacientes se encontraba en situación INTERMACS 2 o 3 (85,3% en HeartMate 3 y 80,7% en HeartMate II) y recibió el dispositivo como terapia de destino (58,4% en HeartMate 3 y 60,2% en HeartMate II).
En cuanto a los resultados, HeartMate III fue superior a la hora de valorar el objetivo primario, con una menor tasa de ictus o necesidad de reintervención por mal funcionamiento del dispositivo (supervivencia libre del evento a dos años del 77,9% frente a 56,4%; HR 0,46; IC 95%: 0,31-0,69; p < 0,001). Este resultado se relacionó básicamente con una menor necesidad de reintervención por mal funcionamiento del dispositivo (supervivencia libre de reintervención 97,2% frente a 75,5%, HR 0,10; IC 95%: 0,03-0,27; p < 0,0001). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a supervivencia total ni ictus invalidante. Sin embargo, al incluir en el análisis todos los ictus, HeartMate 3 fue superior a HeartMate II, con una menor probabilidad de desarrollo (HR 0,47; IC 95%: 0,27-0,84; p = 0,008).
Finalmente, en el análisis de subgrupos llama la atención que el mayor impacto beneficioso del dispositivo HeartMate 3 se produjo en pacientes INTERMACS 2-3, en aquéllos que recibieron el dispositivo como terapia de destino y en los < 70 años, lo que abriría nuevas hipótesis de trabajo para determinar si se debería restringir el dispositivo HeartMate 3 a este grupo específico de pacientes.
En definitiva, el sistema de asistencia circulatoria mecánica de flujo axial y levitación magnética HeartMate 3 demostró una reducción a largo plazo del evento combinado de necesidad de recambio del dispositivo y/o tasa de ictus incapacitante, frente al dispositivo HeartMate II.
Referencia
Two-Year Outcomes with a Magnetically Levitated Cardiac Pump in Heart Failure
- Mandeep R. Mehra et al; for the MOMENTUM 3 Investigators.
- N Engl J Med 2018; 378:1386-1395.
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