La angina de pecho es uno de los síntomas principales de la enfermedad coronaria estable. Sin embargo, se tiene poca información sobre su prevalencia, evolución natural y pronóstico en el momento actual, en el que tenemos disponible un tratamiento médico efectivo y acceso generalizado a la revascularización.
Los autores de este estudio se plantearon actualizar la información sobre la importancia de la angina de pecho en la enfermedad coronaria crónica. Para ello, analizaron los datos de 32.691 pacientes incluidos en el estudio CLARIFY, un gran registro internacional observacional prospectivo de pacientes con enfermedad coronaria estable. Valoraron la presencia y gravedad de la angina de miocardio en cada revisión anual de los pacientes sin nueva revascularización coronaria o nuevo infarto de miocardio, analizaron las intervenciones realizadas y estudiaron el impacto de la evolución clínica de la angina a un año en el pronóstico en los 5 años siguientes.
Entre los 7.212 (22,1%) pacientes que tenían angina al inicio del estudio, la angina desapareció sin necesidad de revascularización en un 39,6% de los casos en el primer año, y esta tasa de pacientes asintomáticos aumentó en los años siguientes. A la inversa, entre los pacientes sin angina al inicio del estudio, entre un 2,0% y un 4,8% de los casos pacientes desarrolló angina cada año. En el seguimiento global a 5 años, la angina se controló en 7.773 pacientes (23,7%), en los que la desaparición de los síntomas se consiguió en un 11% de los casos con un aumento del tratamiento antianginoso, en un 4,5% de los casos con revascularización y en un 84,4% de los casos sin hacer ningún cambio en el manejo. En comparación con los pacientes sin angina, tanto la persistencia de la angina (riesgo relativo 1,32 veces) como la aparición de angina al año con tratamiento conservador (riesgo relativo 1,37 veces) se asociaron de forma independiente con tasas más altas de infarto o muerte cardiovascular. Y a la inversa, los pacientes que comenzaron con angina y en los que la angina se resolvió con tratamiento conservador no tuvieron mayor riesgo de eventos (riesgo relativo 0,97).
Los datos sugieren por tanto que la angina de pecho afecta a casi una cuarta parte de los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, que se resuelve sin eventos y sin necesidad de revascularización en la mayoría de los casos y que el riesgo de eventos se acumula en los pacientes con angina persistente o de nueva aparición. El resultado apoya la utilidad del tratamiento médico conservador en pacientes con enfermedad coronaria estable.
Comentario
La enfermedad coronaria crónica es un campo muy activo en la investigación clínica actual gracias a la publicación varios trabajos importantes con resultados controvertidos y con una buena dosis de luces y sombras que han motivado alguno de los debates más intensos de la cardiología reciente.
El gran trabajo de referencia es el estudio ISCHEMIA, que evaluó la utilidad de una estrategia de revascularización coronaria precoz añadida al tratamiento médico óptimo en comparación con el tratamiento médico óptimo aislado en un grupo de 5.179 pacientes con enfermedad coronaria estable y con isquemia moderada o grave y que no encontró evidencia de beneficio asociado a la estrategia de revascularización. Una de las interpretaciones más extendidas que se le ha dado al estudio es que el tratamiento médico es suficiente para manejar a muchos pacientes con enfermedad coronaria estable. Sin embargo, hay que señalar que el estudio no incluía pacientes con enfermedad de tronco ni pacientes con disfunción ventricular, dos situaciones de alto riesgo en las que está claro el beneficio de la revascularización. Por otra parte, los pacientes que fueron revascularizados tuvieron una mejoría notable y sostenida de los síntomas de angina y fueron los que tuvieron una mayor probabilidad de estar libres de angina en el seguimiento.
El estudio CLARIFY tiene un abordaje del problema completamente diferente. Se trata de un gran registro multicéntrico en el que se busca aprovechar la potencia de los grandes números con más de 30.000 pacientes incluidos. Los resultados vuelven a ser muy llamativos. Un 22% de los pacientes presenta angina en el momento de la inclusión. La angina desaparece en un 40% de los casos en el primer año de evolución, y en la mayoría de los pacientes (85%) de forma “espontánea” sin hacer grandes cambios en el manejo clínico. Los pacientes sin angina o en los que la angina se controla tienen bajo riesgo de eventos y los problemas se concentran en los pacientes con angina persistente o de nueva aparición. Con estos datos los autores sugieren que la angina de pecho es un síntoma que tiende a desaparecer en la mayoría de los pacientes y ponen de nuevo en valor la utilidad del tratamiento médico en pacientes con enfermedad coronaria crónica.
Sin embargo, para valorar la aplicabilidad de los datos del CLARIFY, hay que analizar un poco más en profundidad qué tipo de pacientes fueron incluidos. Más de la mitad de los pacientes tenía infarto previo, más de la mitad había sido revascularizado de forma percutánea y más del 20% tenía una cirugía de revascularización coronaria. Solo un 22% de los pacientes tenía angina y de estos la gran mayoría (80%) tenía angina leve (clase funcional I o II) y solo un 25% de los casos tenía isquemia inducible. Por tanto, se trata de una población con enfermedad coronaria ya evolucionada, tratada y avanzada y se podría argumentar que en la mayoría de los pacientes las lesiones más problemáticas o ya habían causado eventos o ya se habían revascularizado.
En el editorial que acompaña al estudio los autores sugieren que los resultados de CLARIFY no deben ser utilizados como justificación para evitar el cateterismo y la revascularización en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria estable “significativa”, ya que en pacientes con enfermedad de tronco o disfunción ventricular la revascularización mejora el pronóstico y en pacientes con angina grave es muy probable que consiga mejorar los síntomas y la calidad de vida. Sin embargo, los resultados de ISCHEMIA y de CLARIFY sugieren que muchos pacientes con enfermedad coronaria estable y con síntomas leves pueden ser manejados de forma segura con tratamiento médico.
Los resultados de estos últimos trabajos poco a poco nos van dibujando un nuevo escenario clínico que sugiere que el manejo de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria estable debe resolver tres preguntas clínicas. La primera, ¿tiene el paciente realmente enfermedad coronaria?, define la presencia de la enfermedad y la necesidad de tratamiento médico óptimo, que en cualquier caso es la base del manejo de los pacientes. La segunda, ¿tiene el paciente problemas de alto riesgo que requieran revascularización?, es descartar la enfermedad del tronco común y el deterioro de la función ventricular. Y la tercera, ¿cómo está el paciente clínicamente? La respuesta a estas preguntas permitirá orientar mejor el tratamiento y valorar la necesidad de revascularización.
Referencia
- Jules Mesnier, Gregory Ducrocq, Nicolas Danchin, Roberto Ferrari, Ian Ford, PhD, Jean-Claude Tardif, Michal Tendera, Kim M. Fox, Philippe Gabriel Steg, for the CLARIFY Investigators.
- Circulation. 2021;144:512-523.
