Metaanálisis que tiene como objetivo cuantificar el riesgo de fibrilación auricular (FA) en deportistas en comparación con personas no deportistas.
La actividad física y el ejercicio mejoran la salud cardiovascular, asociándose a una reducción de la morbilidad y la mortalidad. Pero también se ha sugerido que existe un umbral a partir del cual la exposición a niveles crecientes y continuos de ejercicio se asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), incluidas las arritmias (relación en forma de U). Actualmente no hay estudios ni datos suficientes que permitan identificar de forma fiable la modalidad deportiva ni a los atletas que corren el riesgo de sufrir una FA inducida por el ejercicio.
Destacamos esta reciente publicación, donde se realizó una revisión sistemática, un metaanálisis y una metarregresión de estudios seleccionados para investigar la incidencia de FA entre deportistas en comparación con controles no atletas y determinar si alguna variable (diabetes [DM], hipertensión [HTA], índice masa corporal, modo y tipo de ejercicio, edad, diseño del estudio) influía en el riesgo de desarrollar FA en los deportistas frente a los no deportistas.
La modalidad de ejercicio (deportes de resistencia y mixtos) y la edad fueron las covariables determinadas a priori. Se realizaron búsquedas (PubMed, MEDLINE, Science Direct, SPORTDiscus y Cochrane library) incluyéndose artículos de investigación publicados después de 1990 y antes del 2 de diciembre de 2020 que informaban del número de casos de FA en deportistas con grupos de control no deportistas (físicamente activos o inactivos), si eran estudios de casos y controles o de cohortes y si los datos permitían calcular la odds ratio (OR). Tras aplicar todas las exclusiones, se incluyeron 13 estudios (7 de cohortes, 6 de casos y controles), 4 de ellos españoles, con un tamaño muestral combinado de 70.478 participantes, que incluían 63.662 controles y 6.816 deportistas
Los atletas se definieron según la clasificación de la Sociedad Europea de Cardiología, excluyendo aquellos estudios en los que participaban en deportes distintos de los siguientes: ciclismo, carrera, natación, esquí nórdico, orientación, remo (deportes de resistencia) y deportes mixtos (fútbol, netball, rugby, etc.). Asimismo, se excluyeron los estudios en los que los participantes tenían enfermedades concurrentes, excepto la HTA y DM (afecciones comunes entre la población general). Y se incluyeron estudios con controles que no hacían ejercicio o que lo hacían de forma recreacional frente a poblaciones de deportistas para determinar si existe una duración, intensidad o modalidad de ejercicio óptima antes de que se manifieste la FA frente a la población general. Es muy interesante como se realizó la extracción y análisis de datos, codificación y calidad de los estudios.
Los principales resultados fueron:
- El riesgo de desarrollar FA fue significativamente mayor en los deportistas que en los controles no deportistas (OR 2,46; IC 95%: 1,73 a 3,51; p < 0,001, Z=4,97).
- La modalidad de ejercicio y el riesgo de FA estaban moderadamente correlacionados (B = 0,1259, p = 0,0193), y el deporte mixto confería un mayor riesgo de FA que el deporte de resistencia (B = -0,5476, p = 0,0204).
- Los atletas con < 55 años tuvieron una probabilidad significativamente mayor de desarrollar FA en comparación con los atletas ≥ 55 años (B = -0,02293, p < 0,001).
Los autores concluyen que los deportistas tienen una probabilidad significativamente mayor de desarrollar FA en comparación con los controles que no son atletas, siendo los que participan en deportes mixtos (fútbol, baloncesto, balonmano, voleibol, tenis, hockey, waterpolo, rugby, etc.) y los atletas más jóvenes (< 55 años) los que tienen mayor riesgo. Es necesario el desarrollo de estudios sobre la prevalencia de la FA en los atletas en función de parámetros específicos de la dosis de ejercicio, incluyendo antecedentes de entrenamiento y competición, para poder definir mejor a las deportistas en riesgo de padecer una FA.
Comentario
Con el tiempo hay un incremento considerable de personas que practican ejercicio extenuante, por lo que la incidencia de FA inducida por el ejercicio puede ir incrementándose. Estamos, sin duda, ante uno de los temas estrella de la cardiología del deporte. Por una parte, conocemos el efecto protector del ejercicio para reducir el riesgo de ECV y disminuir la carga de arritmias; pero, por otra parte, sabemos que la FA es la arritmia más prevalente en deportistas, sobre todo en atletas masculinos de resistencia que realizan entrenamientos de alta intensidad y gran volumen de ejercicio, sugiriéndose una curva en forma de U, es decir, la falta de actividad física y el ejercicio vigoroso a largo plazo aumentan el riesgo de desarrollar FA. Es muy complejo disponer de un plan preventivo (reducción de la carga de actividad física) y terapéutico (fármacos antiarrítmicos, ablación venas pulmonares, etc.) para aquellos deportistas que tienen mayor riesgo a desarrollarla o que ya la padecen, con el consiguiente impacto negativo en el entrenamiento y rendimiento, y no se dispone de datos suficientes sobre el beneficio de los programas de screening o cribado.
La pregunta que nos hacemos es por qué algunos (y pocos) deportistas desarrollan FA: no hay respuesta fehaciente. La actividad física tiene indiscutibles efectos beneficiosos, pero también puede tener efectos proarrítmicos asociados a la fibrosis auricular que se objetiva. Tal y como se ha indicado en varios estudios, los deportistas de mediana edad sin factores de riesgo (FR) cardiovascular pueden ser más propensos a la FA inducida por el ejercicio, que asociado a una variabilidad interindividual (genética) puede facilitar el desarrollo de una remodelación patológica que finalice en FA. Los varones, en comparación con las mujeres, tienen mayor riesgo de FA, en parte motivado al mayor tamaño y remodelado auricular, y la FA paroxística también puede aparecer en atletas sanos de resistencia jóvenes o de mediana edad, incluso se ha propuesto la definición de un nuevo síndrome basado en los datos actuales (PAFIYAMA: Paroxysmal AF In Young And Middle-aged Athletes).
La importancia de este trabajo radica en que pretende establecer el riesgo de FA en los deportistas y dilucidar la influencia del tipo de deporte y los FR de ECV en el riesgo de desarrollar FA. Además, se incluyen estudios que examinaban a atletas, individuos físicamente activos y poblaciones sedentarias, a diferencia de otros análisis.
Uno de los resultados a destacar es que no hubo diferencias significativas en el riesgo relativo de FA en los atletas con FR (HTA y DM) frente a los no atletas con estos factores, aunque en atletas y no atletas sin estos FR, los deportistas tenían un riesgo relativo significativamente mayor de FA. Se aprecia que los deportistas tienen una probabilidad significativamente mayor de desarrollar FA en comparación con los sujetos no deportistas, siendo las modalidades de ejercicio mixto las que presentan mayor riesgo. Y se indica que, dentro de los deportes de resistencia, el ciclismo es el que mayor riesgo de FA presentó, frente al esquí nórdico. Otro hallazgo significativo, es que los atletas más jóvenes (< 55 años) tenían más riesgo de desarrollar FA, aunque los parámetros de la dosis de ejercicio, antecedentes de entrenamiento y competición, y diferencias de género requieren más investigaciones.
Se destaca una mayor incidencia relativa de FA en los atletas más jóvenes (OR 3,60), aunque la OR en los atletas de mayor edad seguía siendo de 1,76, mucho más alta en comparación con los no atletas. Asimismo, hubo una mayor prevalencia de ECV en la población no deportista, en probable relación con el papel protector cardiovascular de la actividad física, aunque no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de FA en deportistas y no deportistas con FR. Cuando se excluyó la ECV de los análisis, el riesgo de FA en los deportistas fue significativamente mayor en comparación con los no deportistas (OR 3,66).
¿Cuáles son los mecanismos que podrían explicar esta relación entre FA y deporte intensivo? Son complejos y, en ocasiones, especulativos. Haciendo un breve resumen, se ha propuesto que un entrenamiento limitado de alta intensidad protege contra la FA, mientras un entrenamiento de resistencia, de alta intensidad y larga duración, sería factor de riesgo. Se ha publicado que la incidencia de FA es baja entre los jóvenes atletas de élite españoles, pero es necesario vigilar los posibles factores que contribuyen a ella, por ejemplo, una remodelación cardiaca progresiva que incluye el agrandamiento de la aurícula izquierda.
Existe controversia sobre si los cambios estructurales y funcionales cardiacos observados en los atletas representan una adaptación benigna al estrés del ejercicio o un cambio patológico que produce un mayor riesgo de arritmias. Tampoco está claro si el aumento de la ectopia auricular desde las venas pulmonares producido por el aumento de la actividad física es la causa principal de las arritmias observadas o si predominan otros mecanismos. El aumento del tono vagal está presente en muchos atletas de resistencia, pudiendo provocar bradicardia y reducir el periodo refractario auricular, y servir como desencadenante o modulador del ritmo cardiaco al crear las condiciones para la reentrada. Existen pruebas de la participación del sistema nervioso autónomo en el inicio y mantenimiento de la FA, contribuyendo tanto a los mecanismos focales como a los reentrantes.
Asimismo, el ejercicio induce un aumento de la presión de las arterias pulmonares, que es especialmente destacada en los atletas. Durante la actividad física se observan medidas de presión más elevadas en las cavidades derechas, con una reducción progresiva de la fracción de eyección del ventrículo derecho a medida que aumenta la duración del ejercicio intenso. En algunos deportistas provocaría microtraumatismos, inflamación, fibrosis y un sustrato proarritmogénico, de tal modo que algunos autores defienden la presencia de una miocardiopatía ventricular derecha arritmogénica inducida por el ejercicio.
A ello deberíamos añadir la presencia de mutaciones o polimorfismos genéticos que pueden suponer un mayor riesgo para algunos deportistas, como una mutación en una subunidad del canal de potasio IKs que confiere una mayor sensibilidad al estiramiento auricular que podría facilitar la FA en deportistas.
Así, podríamos sospechar que serían los deportistas masculinos que han realizado durante muchos años un entrenamiento de resistencia o extenuante, así como deportes mixtos, que presentan dilatación y estiramiento auricular, fibrosis miocárdica, inflamación y estrés oxidativo durante el ejercicio extenuante, los que corren el mayor riesgo de desarrollar una FA causada por el ejercicio, sin disponer de datos suficientes sobre las mujeres.
Este trabajo tiene varias limitaciones: 1) solo dos estudios proporcionaron datos sobre el volumen o la duración media del ejercicio y ambos lo definieron por horas de ejercicio a lo largo de la vida, por lo que no pudieron utilizarse para cuantificar la exposición semanal. 2) Debido a la insuficiencia de datos no fue posible analizar la asociación entre la intensidad y volumen de ejercicio y el riesgo de FA. 3) Puede haber una infravaloración de los deportes de resistencia, estando el esquí nórdico sobrerrepresentado (estudio de Andersen et al.). 4) Es difícil de interpretar la asociación de los "deportes mixtos" con un aumento del riesgo de FA debido a la amplia gama de deportes analizados. 5) Escasez de datos en deportistas femeninas, siendo dificultoso conocer el riesgo relativo de FA según género. 6) Posibilidad de confusión residual (los resultados de los estudios incluidos pueden estar confundidos en la práctica con los estudios que aplican diferentes conjuntos de variables ajustadas). 7) Heterogeneidad en la metodología de los estudios. 8) Posibilidad de un sesgo de datos escasos en las estimaciones de OR agrupadas.
La relación entre la intensidad del ejercicio y el riesgo de FA sugiere un patrón en forma de U, pero debemos recordar que los beneficios del ejercicio superan los riesgos de cualquier predisposición a FA. El ejercicio a cualquier nivel debe promoverse por sus resultados favorables, aunque con los datos actuales se podría indicar que en los hombres que hacen ejercicio a niveles altos, los efectos beneficiosos de la actividad física podrían perderse y el riesgo podría superar al de la población sedentaria, si bien faltan estudios para refutarlo plenamente, y debemos ser conscientes de este leve incremento del riesgo en caso de que el deportista que nos consulta decida seguir practicando altos niveles de actividad física.
En definitiva, podemos concluir que sigue habiendo una falta de estudios de alta calidad con metodologías consistentes para cuantificar cual es la "dosis" regular máxima o volumen de entrenamiento más seguro antes de que el riesgo de FA sea significativo. Por ello, precisamos de estudios prospectivos a largo plazo para identificar los factores que relacionan el ejercicio con el riesgo de FA, donde se incluyan a mujeres y se valore el efecto de los años y el volumen de entrenamiento.
Referencia
Risk of atrial fibrillation in athletes: a systematic review and meta-analysis
- Newman W, Parry-Williams G, Wiles J, et al.
- British Journal of Sports Medicine. Published Online First: 12 July 2021. doi: 10.1136/bjsports-2021-103994
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