Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y unicéntrico en el que se comparan la milrinona y la dobutamina en pacientes en situación de shock cardiogénico. Se incluyeron un total de 192 pacientes (96 por brazo de tratamiento).
El objetivo primario fue valorar si había diferencias en un combinado de mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa, parada cardiaca recuperada, recepción de un trasplante cardiaco o soporte circulatorio mecánico, infarto de miocardio no fatal, ictus o accidente isquémico transitorio (AIT), o el inicio de terapia de reemplazo renal. Los objetivos secundarios eran los componentes individuales del objetivo primario.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario (p = 0,47). Tampoco hubo diferencias significativas en ninguno de los objetivos secundarios.
En los pacientes en situación de shock cardiogénico no se encontraron diferencias significativas entre la milrinona y la dobutamina en ninguno de los endpoints analizados.
Comentario
Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y unicéntrico en el que se incluyeron pacientes en situación de shock cardiogénico en estadios B, C, D o E de la clasificación SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), aleatorizándose a recibir dobutamina o milrinona de manera estratificada según el ventrículo afectado (ventrículo izquierdo o ambos ventrículos frente a ventrículo derecho). Se establecieron 5 niveles de dosis de cada brazo tratamiento, por lo que la dosis se podía ajustar en base al juicio clínico del equipo tratante.
El evento primario ocurrió en 47 pacientes (49%) del grupo de milrinona y en 52 pacientes (54%) en el grupo de dobutamina (riesgo relativo (RR) 0,9; IC 95%: 0,69-1,19; p 0,47). No hubo evidencia de heterogeneidad del efecto del tratamiento en los subgrupos preespecificados, incluidos los definidos según el sexo, la edad, el ventrículo afectado, la causa o la gravedad de la disfunción ventricular izquierda, la gravedad de la disfunción renal basal o el uso concomitante de vasopresores. Un análisis de tiempo hasta el evento tampoco mostró diferencias.
En los eventos secundarios tampoco se detectaron diferencias entre ambos grupos.
Además, tampoco se encontraron diferencias significativas en la duración total del tratamiento inotrópico, en la duración total de estancia hospitalaria, en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en el número de pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva o no invasiva tras el inicio de inotrópicos, ni en la duración de la ventilación o en la incidencia de fracaso renal agudo.
Por último, tampoco se hallaron diferencias significativas en resultados secundarios de seguridad, incluidas las arritmias (auriculares y ventriculares), la hipotensión sostenida, el aumento de la dosis o adición de terapia vasopresora.
En cuanto a este estudio caben destacarse varias limitaciones:
- Solo se evalúan los resultados hospitalarios, por lo que no se descarta que a largo plazo pudiera haber diferencias entre las estrategias de tratamiento.
- Los ajustes de la dosis de la terapia se basaron en la evaluación del médico individual de cada paciente en vez de tener un protocolo estandarizado, lo cual limitaría la validez externa de los hallazgos del estudio.
- De los 319 pacientes que inicialmente se consideran elegibles en el diagrama de flujo del estudio, se excluyeron 127, de los que me gustaría destacar que 47 fueron por haberse iniciado una infusión de inotrópicos antes de aleatorizar y que 40 se consideraron como no candidatos para el estudio por el médico tratante. Ni en el texto ni en el apéndice complementario se justifica esta situación, sobre todo la de los 40 pacientes que se consideran como no candidatos (supondría un 20% aproximadamente de los 192 pacientes que se incluyeron en el estudio, por lo que quizás podría haber variado los resultados).
En conclusión, en este ensayo clínico aleatorizado no se encontraron diferencias significativas entre el empleo de milrinona o de dobutamina en los pacientes en situación de shock cardiogénico (SCAI B, C, D y E).
Referencia
Milrinone as compared with dobutamine in the treatment of cardiogenic shock
- Rebecca Mathew, Pietro Di Santo, Richard G. Jung, Jeffrey A. Marbach, Jordan Hutson, Trevor Simard, F. Daniel Ramirez, David T. Harnett, Anas Merdad, Aws Almufleh, Willy Weng, Omar Abdel-Razek, Shannon M. Fernando, Kwadwo Kyeremanteng, Jordan Bernick, George A. Wells, Vincent Chan, Michael Froeschl, Marino Labinaz, Michel R. Le May, Juan J. Russo, Benjamin Hibbert.
- N Engl J Med. 2021;385(6):516-25.
