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Tratamiento quirúrgico en la rotura del septo interventricular post-IAM

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La rotura del septo interventricular (RSI) es una complicación mecánica del infarto agudo de miocardio (IAM) potencialmente mortal, con una alta tasa de mortalidad a pesar del tratamiento precoz.  El tratamiento estándar de esta complicación es la cirugía, sin embargo, solo se dispone en la literatura de pequeñas series de casos o registros nacionales, sin que existan estudios internacionales y multicéntricos, lo cual limita la evidencia sobre el manejo de esta patología.

Los objetivos de este estudio fueron evaluar las características clínicas y los resultados a corto plazo de los pacientes que presentaban una RSI post-IAM, sometidos a intervención quirúrgica, e identificar aquellos factores independientes asociados con mortalidad.

El estudio CAUTION (The Mechanical Complications Of Acute Myocardial Infarction: an international Multicenter Cohort) es un estudio de cohortes retrospectivo, multicéntrico e internacional que incluyó pacientes con complicaciones mecánicas del IAM tratados quirúrgicamente. Dicho estudio se desarrolló desde enero 2001 a diciembre 2019, incluyendo 475 pacientes de 26 centros.

Se incluían pacientes con RSI sometidos a cirugía independientemente de la técnica quirúrgica, aislada o asociada a otros procedimientos como por ejemplo cirugía de revascularización coronaria.

El resultado primario fue la mortalidad a corto plazo, que se definió como la muerte de cualquier causa durante el ingreso y durante los primeros 30 días tras la cirugía, los resultados secundarios englobaban las complicaciones posoperatorias. Se incluyeron 475 pacientes, de los cuales 290 (61,1%) eran hombres, con una media de edad de 68,5 años. El 44,8% (213 pacientes) presentaron shock cardiogénico. El 44,6 % (212 pacientes) requirieron cirugía emergente. La tasa de mortalidad a corto plazo fue del 40,4% (192 pacientes), lo cual no mejoró a lo largo de los casi 20 años que duró el estudio (la mediana de mortalidad anual fue de 41,7% (32,6%-50%).

Las principales causas de muerte fueron el síndrome de bajo gasto cardiaco y fallo multiorgánico un 36,5% (70 pacientes) y 27,6% (53 pacientes) respectivamente. En un 12,4 % de los casos (59 pacientes) se produjo recurrencia de la RSI, sin que se asociará con un aumento de la mortalidad.

Se asociaron a una menor supervivencia el desarrollo de shock cardiogénico y la cirugía precoz (en los primeros 7 días tras el evento) siendo la diferencia estadísticamente significativa; en el caso del shock cardiogénico: sobrevivieron 95 pacientes (33,6%) y fallecieron 118 (61,5%) p < 0,001; y en los pacientes que se sometieron a cirugía tardía (más allá de los 7 días) sobrevivieron 150 pacientes (57,4%) y fallecieron 47 (35,1%) con p < 0,01.

En un análisis multivariante, la edad avanzada, parada cardiorrespiratoria preoperatoria, la revascularización percutánea y la necesidad en el posoperatorio de implante de un balón de contrapulsación (BCIAo) y el implante de ECMO se asociaron de forma independiente a la mortalidad.

Como conclusión, la reparación quirúrgica de la RSI post-IAM se asoció a un alto riesgo de mortalidad precoz, sin que en las dos últimas décadas haya disminuido. La cirugía demorada parece asociada a una mejor supervivencia.

La edad, la parada cardiorrespiratoria preoperatoria, la revascularización percutánea y la necesidad en el posoperatoria de soporte con BCIAo o ECMO se asociaron de forma independiente a la mortalidad precoz. Son necesarios más estudios prospectivos enfocados en el manejo pre y posoperatorio de estos pacientes con el objetivo de mejorar los subóptimos resultados actuales.

. @Ruu_rm: “A pesar de los avances en el manejo del IAM y en las técnicas de reparación de la RSI, en este estudio se confirmó que la mortalidad precoz es muy alta (40,4%), sin que haya existido una mejoría en las últimas dos décadas". #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

Los IAM pueden presentar 3 tipos de complicaciones mecánicas: la insuficiencia mitral por disfunción o rotura del músculo papilar, la rotura de la pared libre y la RSI. Su incidencia ha disminuido en la era de reperfusión percutánea, sin embargo, siguen siendo complicaciones potencialmente mortales y precisan un diagnóstico y un manejo precoz. La RSI supone una complicación rara cuya incidencia ha disminuido en los últimos años, presentándose en el 0,25% de los casos de IAM, sin embargo, la tasa de mortalidad intrahospitalario incluso sometiendo al paciente a cirugía precoz sigue siendo muy alta, con valores que oscilan entre el 19% y el 65%, siendo la patología quirúrgica cardiaca con mayor letalidad.

Esta complicación suele presentarse de forma subaguda con un deterioro clínico rápido y desarrollo de insuficiencia cardiaca o shock cardiogénico, desde las primeras 24 horas hasta varios días tras el infarto.

En las últimas décadas se han desarrollado otras opciones terapéuticas como el cierre con dispositivos percutáneos o dispositivos de soporte circulatorio mecánico que suponen una alternativa terapéutica y una ayuda para el manejo de estos pacientes tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. 

La cirugía sigue siendo el gold standard de tratamiento. Sin embargo, no existen unas indicaciones claras acerca del manejo y sobre todo del momento idóneo para intervenir a estos pacientes, lo cual está favorecido por la ausencia de ensayos clínicos multicéntricos. La cirugía precoz se asocia a una tasa de mortalidad elevada y alto riesgo de rotura ventricular recurrente, mientras que el retraso de la cirugía se asocia a riesgo de que se extienda la rotura y fallezca el paciente, aunque la reparación técnicamente sea más fácil fuera de la fase aguda, dado que el miocardio se recupera de la isquemia y el tejido necrótico y friable se vuelve una escara fibrótica.

Esto implica disparidad en las recomendaciones de las distintas guías de práctica clínica, en las europeas se aboga por retrasar la cirugía en aquellos pacientes con buena respuesta a tratamiento intensivo, mientras que las americanas recomiendan cirugía inmediata para todos los pacientes con rotura septal.

Actualmente los datos de los que disponemos provienen de registros nacionales y estudios de cohortes que incluyen pacientes de un único centro, por lo que los investigadores del estudio CAUTION tenían como objetivo evaluar los resultados a corto plazo e identificar los posibles factores pronósticos asociados a mortalidad precoz en este perfil de pacientes.

En relación con las características clínicas es importante destacar una serie de conceptos en el caso del shock cardiogénico, dado que existen distintas definiciones según el ensayo clínico o guías de práctica clínica que revisemos (SHOCK, TRIUMPH, CULPRIT SHOCK, ESC Heart Failure Guidelines…). En este estudio el shock cardiogénico se definió como la presencia de hipotensión persistente como PAS < 90 mmHg con disminución de IC (< 1,8 l/min/m2) a pesar del tratamiento óptimo. La temporalidad de la cirugía se definió, como cirugía urgente aquella que se lleva a cabo durante el ingreso del paciente, excluyendo a los pacientes que fueran sometidos a un procedimiento de forma electiva; la cirugía emergente a aquella que se llevó a cabo en las primeras 24 horas y, por último, cirugía “salvaje” cuando el paciente requiere maniobras de reanimación cardiopulmonar mientras es trasladado a quirófano. La cirugía precoz se definió como aquella realizada en los primeros 7 días al diagnóstico.

Generalmente se ha considerado que los pacientes con mayor riesgo de presentar esta complicación son aquellos sin circulación colateral, edad avanzada, mujeres y pacientes con insuficiencia renal crónica. Sin embargo, en este estudio la mayoría de los pacientes incluidos fueron varones con una media de edad de 68,5 años, sin que se observara asociación significativa entre el sexo y la mortalidad precoz. Sí que se observó, de acuerdo con los datos recogidos en otros estudios, una asociación significativa entre la edad avanzada y la enfermedad renal crónica.

En relación con el perfil de pacientes, más de la mitad de los pacientes eran hipertensos (58,5%), un 32% dislipémicos y un 22,5% diabéticos. Casi el 90% de los pacientes presentaban un síndrome coronario agudo con elevación del ST siendo en el 73,3% de los casos el primer evento. La mayoría de los pacientes sometidos a coronariografía preoperatoria presentaban enfermedad multivaso (56,9%). Cerca de la mitad de los pacientes (44,8%) entraron en shock cardiogénico previo a la cirugía y uno de cada 10 sufrió una parada cardiorrespiratoria. Tanto la media de tiempo desde el diagnóstico de síndrome coronario agudo hasta la RSI, como el tiempo desde el diagnóstico de RSI a cirugía fue una media de 2 días. El 57,5% de los pacientes requirió implante de BCIAo y un 6,7% implante de ECMO. La cirugía emergente o “salvaje” se llevó a cabo en el 44,6% de los casos.

Según los datos recogidos hasta el momento en la literatura, la RSI es igual de frecuente en el IAM de localización anterior y posterolateral, la diferencia radica en la localización de dicha rotura, en el caso de los infartos anteriores es más frecuente a nivel apical y en el caso de los infartos posterolaterales lo es a nivel basal. Las roturas septales posteriores implican peor pronóstico, posiblemente debido a la afectación del ventrículo derecho y la mayor complejidad de la reparación quirúrgica a ese nivel. En este estudio predominó la rotura anterior/apical, pero se observó una mayor mortalidad en las roturas posteriores.

La recurrencia de la RSI se produjo en 59 pacientes (12,9%), de los cuales 25 requirieron reintervención quirúrgica, en 2 pacientes se llevó a cabo un cierre con dispositivo percutáneo.

La mortalidad precoz ocurrió en el 40,4% de los pacientes, 192 pacientes de los cuales 16 fallecieron en el intraoperatorio. Las principales causas de muerte fueron el síndrome de bajo gasto cardiaco y fallo multiorgánico.

En el análisis univariante, la edad avanzada, el tabaquismo, la enfermedad renal crónica, el shock cardiogénico o PCR preoperatoria, la revascularización percutánea, la necesidad preoperatoria de implante de BCIAo o ECMO, la cirugía en los primeros 7 días tras el IAM, la cirugía urgente y emergente o “salvaje”, rotura del septo posterior, tiempos de circulación extracorpórea más largos, necesidad de retoracotomía por sangrado y soporte postoperatorio con BCIAo o ECMO  se asociaron a una mayor mortalidad a corto plazo de forma significativa.

.@Ruu_rm: "La edad avanzada, la parada cardiaca preoperatoria, la ICP, y la necesidad posoperatoria de BCIAo o ECMO se asociaron de forma independiente con mortalidad precoz, que se relacionó con síndrome de bajo gasto cardiaco". #BlogSEC Tuitéalo

En el análisis multivariante, la edad avanzada (odds ratio [OR], 1,05; IC 95%: 1,02-1,08; p = ,001), la PCR preoperatoria (OR 2,71; IC 95%: 1,18-6,27; p = 0,02), la revascularización percutánea preoperatoria (OR 1,63; IC 95%: 1,003-2,65; p = 0,048) (incluyendo el intervencionismo coronario y la trombólisis), y la necesidad de implante postoperatorio de BCIAo (OR 2,98; IC 95%: 1,46-6,09; p = 0,003) o ECMO (OR 3,19; IC 95%: 1,30-7,38; p = 0,01) se asociaron de forma independiente con mortalidad precoz.

Respecto a la revascularización percutánea, se sugiere que esta asociación podría deberse al mayor riesgo hemorrágico de los pacientes sometidos a procedimiento percutáneos, siendo necesarios más estudios para confirmar esta hipótesis.

En el caso de la mayor mortalidad en los pacientes con cirugía más precoz, se plantea que pueda deberse a una mayor friabilidad del miocardio hemorrágico inducido por la revascularización percutánea que hace más difícil la reparación quirúrgica. Sin embargo, cabe destacar que solo 1/3 de los pacientes fue sometido a tratamiento percutáneo.

En este estudio se observó un menor uso de ECMO respecto los datos más recientes, los cuales se basan en estudios que defienden que el uso del ECMO en pacientes con RSI en shock cardiogénico podría prevenir el fracaso multiorgánico mejorando la perfusión orgánica, limitado por los potenciales eventos adversos y las interacciones entre los dispositivos de soporte mecánico y circulatorio y la fisiopatología de la rotura septal, destacando dos estudios (Daniel Rob et al. A rationale for early extracorporeal membrane oxygenation in patients with postinfarction ventricular septal rupture complicated by cardiogenic shock. Eur J Heart Fail. 2017 May;19 Suppl 2:97-103. doi: 10.1002/ejhf.852 y Ronco et al. Mechanical circulatory support as a bridge to definitive treatment in post-infarction ventricular septal ruptura.JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(10):1053-1066. doi:10.1016/j.jcin.2021). Este menor uso podría deberse a la alta proporción de pacientes del estudio sometidos a cirugía emergente (44,6%), la cual se asoció a mayor mortalidad, tal y como reflejan los estudios previos.

La asociación entre su uso postoperatorio y una mayor mortalidad podría deberse a que se emplearon como último recurso en los pacientes más críticos.

Sin embargo, son necesarios más estudios que evalúen el potencial efecto de estos dispositivos tanto en el pre como en el posoperatorio y el impacto en el manejo de estos pacientes, incluido el momento para llevar a cabo la cirugía.

A raíz de estos resultados, los investigadores del estudio concluyen que:

  • La tasa de mortalidad fue del 40,4%, concordante con la obtenida en otros registros. Sin que la tasa de mortalidad precoz haya disminuido en las últimas dos décadas lo que implica la necesidad de mejorar el manejo de estos pacientes.
  • La edad avanzada, la parada cardiorrespiratoria preoperatoria, la revascularización percutánea y la necesidad de implante de BCIAo o ECMO en el posoperatorio se asocian a mortalidad precoz.

En cuanto a las limitaciones del estudio, al tratarse de un estudio retrospectivo no se puede descartar la presencia de sesgos de selección y la presencia de factores de confusión. Por otro lado, los resultados se limitaron a la evolución a corto plazo, sin aportar datos a largo plazo.  Por último, hay que destacar que no se incluyeron pacientes tratados de forma conservadora o que murieron antes de la cirugía, por lo que no refleja la prevalencia real de la RSI.

Para concluir, en relación con la RSI lo más importante es el diagnóstico precoz y sospecharla en aquellos casos en los que un paciente con infarto agudo de miocardio se presenta con la tríada de dolor, disnea e hipotensión arterial con soplo pansistólico en mesocardio irradiado a región paraesternal derecha o apical. El manejo de la RSI sigue presentando aspectos no aclarados, como el momento idóneo de la cirugía y su manejo pre y postoperatorio con los medios disponibles en la actualidad, incluidos los dispositivos de asistencia mecánica circulatoria, que en los últimos estudios arrojan resultados prometedores. Por último, recomendamos la lectura del artículo de REC “Tendencias temporales en comunicación interventricular postinfarto: resultados del registro CIVIAM”, por ser un registro de centros nacionales que reflejan mucho mejor nuestra práctica clínica y el artículo de Ariza-Solé et al. referenciado en el texto (Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020;9(2):128-137. doi:10.1177/2048872618817485) sobre el papel del soporte cardiorrespiratorio en esta entidad.

Referencia

Surgical treatment of postinfarction ventricular septal rupture

  • Daniele Ronco, Matteo Matteucci, Mariusz Kowalewski, Michele De Bonis, Francesco Formica, Federica Jiritano, Dario Fina, Thierry Folliguet, Nikolaos Bonaros, Claudio Francesco Russo, Sandro Sponga, Igor Vendramin, Carlo De Vincentiis, Marco Ranucci, Piotr Suwalski, Giosuè Falcetta, Theodor Fischlein, Giovanni Troise, Emmanuel Villa, Guglielmo Actis Dato, Massimiliano Carrozzini, Giuseppe Filiberto Serraino, Shabir Hussain Shah, Roberto Scrofani, Antonio Fiore, Jurij Matija Kalisnik, Stefano D’Alessandro, Vittoria Lodo, Adam R. Kowalówka, Marek A. Deja, Salman Almobayedh, Giulio Massimi, Matthias Thielmann, BartMeyns, Fareed A. Khouqeer, Nawwar Al-Attar, Matteo Pozzi, Jean-François Obadia, Udo Boeken, Nikolaos Kalampokas, Carlo Fino, Caterina Simon, Shiho Naito, Cesare Beghi, Roberto Lorusso.
  • JAMA Network Open. 2021;4(10):e2128309.

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