La amiloidosis cardiaca por transtirretina (ATTR) es una entidad que en los últimos años está generando una gran atención debido a tres motivos: aumento de su reconocimiento clínico (identificar población de riesgo, por ejemplo, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada y red flags) diagnóstico no invasivo (técnicas de imagen y multimodalidad) y terapias específicas modificadoras de la enfermedad. Pero cabe resaltar que, a día de hoy, no existen ensayos clínicos aleatorizados diseñados para valorar la eficacia de terapias tradicionales para la insuficiencia cardiaca en estos pacientes.
A pesar de la falta de datos, existe un consenso general que los pacientes con ATTR suelen tolerar mal la medicación bloqueadora neurohormonal (IECA/ARA-II, betabloqueantes [BB], antagonistas del receptor mineralocorticoide [ARM]) y se debería evitar dosis altas, generalmente por hipotensión arterial.
El presente estudio analiza 309 pacientes con ATTR (66% tipo wild type, ATTRwt) bajo tratamiento bloqueador neurohormonal (~50% con BB, ~35% con IECA/ARA-II y ~24% con ARM) en la visita basal y en visitas subsiguientes. El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas. También se analizó la continuidad frente a interrupción del BB durante el seguimiento.
Las características basales de los pacientes fueron una edad media ~73 años, 84% varones, ~17% fibrilación/flutter auricular. La mayoría en clase funcional II (45%) y III (41%) y FEVI ~45%.
Como hallazgos relevantes no parece existir una asociación de terapia bloqueadora neurohormonal con supervivencia, sin embargo, el interrumpir el tratamiento BB durante el seguimiento estuvo asociado a una mejoría en la supervivencia.
Comentario
El presente trabajo deja puntos interesantes que sin duda se deberán plantear en futuro estudios clínicos.
No hay asociación que indique que la terapia clásica de bloqueo neurohormonal mejore la supervivencia en ATTR. Quizás los resultados neutros de los ensayos clínicos en IC con FEVI conservada se deban a la inclusión de pacientes con ATTR no diagnosticados, y se beneficien más de una terapia específica.
La interrupción del BB durante el seguimiento se asoció a mejoría en la supervivencia. Resaltamos que los pacientes con ATTR tiene una fisiología especial. Suelen tener cavidades ventriculares pequeñas, con un volumen sistólico bajo y fijo, y para mantener el gasto cardiaco son dependientes de la frecuencia cardiaca, por tal motivo, los BB pueden mitigar ese aumento compensatorio fisiológico de la frecuencia cardiaca.
Un análisis del estudio ATTR determinó que un 80% de las muertes de causa cardiovascular fue debido a insuficiencia cardiaca, mientras un 11% por muerte súbita1. En el estudio de Cheng et al., la principal razón de interrumpir el BB fue un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (72% de los casos), una coincidencia que en parte se podría explicar por el uso de BB.
En cuanto al uso de IECA/ARA-II, no encontraron asociación con la mortalidad y su interrupción no tuvo impacto en la supervivencia. Por último, los ARM tuvieron una tendencia no significativa de mayor mortalidad en el grupo de uso concomitante de diuréticos.
El estudio tiene varias limitaciones a tener cuenta como ser retrospectivo y provenir de un hospital especializado de derivación, pero tiene varias implicaciones clínicas.
En la era de la medicina personalizada podemos ir afinando el tratamiento de nuestros pacientes. Actualmente estamos poniendo en duda el uso rutinario de BB en ciertos perfiles, como por ejemplo en cardiopatía isquémica con FEVI conservada2 o en pacientes con insuficiencia cardiaca FEVI conservada e incompetencia cronotropa3, y ahora en ATTR4. Lo que antes eran buenas amistades, quizás ahora en cierto perfil de pacientes puedan no ser tan buenas, sino más bien peligrosas.
Referencia
Lack of association between neurohormonal blockade and survival in transthyretin cardiac amyloidosis
- Richard K. Cheng, Alexi Vasbinder, Wayne C. Levy, Parag Goyal, Jan M. Griffin, Douglas J. Leedy, and Mathew S. Maure.
- J Am Heart Assoc. 2021;10:e022859.
Bibliografía
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- Palau P, Seller J, Domínguez E, et al. Beta-blockers withdrawal in patients with heart failure with preserved ejection fraction and chronotropic incompetence: Effect on functional capacity rationale and study design of a prospective, randomized, controlled trial (The Preserve-HR trial). Clin Cardiol. 2020 May;43(5):423-429.
- Cheng RK, Vasbinder A, Levy WC, Goyal P, Griffin JM, Leedy DJ, Maurer MS. Lack of Association Between Neurohormonal Blockade and Survival in Transthyretin Cardiac Amyloidosis. J Am Heart Assoc. 2021 Nov 3:e022859.
