El implante de MitraClip suele contraindicarse en pacientes con área valvular mitral (AVM) antes del procedimiento inferior a 4 cm2. Este límite se basa en los primeros estudios de MitraClip pero se desconocen qué factores y en qué medida pueden influir en la reducción del AVM tras el implante de MitraClip. El objetivo del trabajo es describir los factores implicados en la reducción del AVM y proponer un AVM mínima preprocedimiento para evitar generar una estenosis mitral significativa (AVM < 1,5 cm2) tras el implante del dispositivo.
El estudio se basa en el uso de ecocardiografía transesofágica tridimensional para la valoración del AVM antes del procedimiento y tras el implante de cada clip. Se incluyeron 116 pacientes de forma consecutiva en los que se valoró la anatomía valvular mitral, el número de clips utilizados y el tipo de dispositivo (NTR o XTR). Además, se registró la posición del primer dispositivo (relación entre el área del orificio más pequeño y el AVM total tras el implante del dispositivo) y en caso de utilizar dos clips si se generaron finalmente 2 o 3 orificios.
Es sabido que la morfología de la válvula mitral es curvilínea. La morfología del orificio mitral en diástole no se limita a un único plano, quedando la parte central de la válvula proyectada hacia el ventrículo izquierdo. El artículo solventa esta limitación utilizando un software de cuantificación de área desde una perspectiva tridimensional (weaving method).
La reducción media del AVM tras implantar un clip fue del 56% (52% para NTR y 57% para XTR). No se observó diferencia en la reducción del AVM dependiendo de la etiología de la regurgitación mitral. Como era de esperar, el AVM antes del procedimiento y el número de clips utilizados mostraron relación significativa con el AVM tras el procedimiento.
La reducción máxima del AVM se produjo cuando la relación entre el orificio más pequeño y el AVM total tras el implante del dispositivo fue entre 25% y 44% (hot zone). Es decir, que si el primer clip se implantaba cerca de una comisura o en la zona más central de la válvula, generando dos orificios muy similares, la reducción del AVM generada fue menor que si el primer clip se situaba ligeramente lateralizado.
En los casos en los que se implantaron dos clips, la reducción del AVM fue mayor si se generaron tres orificios.
Finalmente, los autores proponen un algoritmo que sugiere el AVM mínima necesaria para evitar generar una estenosis mitral significativa, dependiendo del número de clips a utilizar, del tipo de clip (NTR o XTR), de la zona de implante del primer clip y de la existencia de 2 o 3 orificios cuando se implantan dos dispositivos. El escenario más favorable sería el implante de un único dispositivo NTR fuera de la hot zone, en este caso se requeriría una AVM de 3,5 cm2 antes del procedimiento. En caso de tener previsto implantar dos dispositivos, generando 3 orificios y con el primer implante dentro de la hot zone el AVM de seguridad antes del procedimiento sería de 6,3 cm2.
Comentario
La solidez del límite de AVM < 4 cm2 como contraindicación para implante de MitraClip puede resultar insuficiente. El presente artículo plantea un estudio detallado de los posibles factores relacionados con la reducción de AVM tras implante de MitraClip. En algunos casos (implante de un único clip NTR fuera de la definida como hot zone), podría ser suficiente un AVM menor de 4 cm2 sin riesgo de generar estenosis mitral. En cambio, en procedimiento más complejos en los que se utilizan varios clips, se interviene en la hot zone o se generan 3 orificios tras el procedimiento el límite de 4 cm2 es insuficiente y el riesgo de provocar estenosis mitral puede ser importante. Más allá de los valores de AVM que ofrece el algoritmo, este artículo debe hacernos reflexionar sobre los factores que intervienen en la reducción del AVM tras implante de MitraClip. No deberíamos simplificar a 4 cm2 como umbral de referencia único de AVM. En el estudio preimplante debería valorarse el tipo y número de dispositivos que se prevé utilizar, la zona en la que se va a realizar el primer implante y el número de orificios resultante en caso de utilizar dos clips.
Entre las limitaciones del estudio, destacaría que el algoritmo genera siete subgrupos de pacientes con una muestra de 116 pacientes. Por tanto, los resultados de los umbrales de AVM preprocedimiento deberían ser validados en otra cohorte más grande para poder tomar en consideración valores numéricos concretos. Otro dato a destacar es la aproximación anatómica del problema, ya que se basa únicamente en la medida del AVM. Describe una relación débil del AVM con el gradiente medio mitral. Otros estudios señalan peor evolución en los pacientes que presentan gradiente mitral elevado tras el implante de MitraClip.
Referencia
- Mohammad Kassar, Fabien Praz, Lukas Hunziker, Thomas Pilgrim, Stephan Windecker, Christian Seiler, Nicolas Brugger.
- Journal of the Amercian Society of Echocardiography (in press. Available 8 september 2021). https://doi.org/10.1016/j.echo.2021.08.021.
