El momento adecuado para la administración del tratamiento con inhibidores orales del P2Y12 (iP2Y12) en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) ha sido tema de debate en las últimas dos décadas.
El pretratamiento, definido como la administración de un inhibidor P2Y12 previo a la angiografía (generalmente en el momento del diagnóstico) ha sido la estrategia más frecuentemente utilizada, tratando de conseguir una mayor inhibición plaquetaria en el momento del intervencionismo coronario percutáneo (ICP). Sin embargo, existe poca evidencia en la literatura que apoye este enfoque. Por otro lado, el aumento de riesgo de sangrado, especialmente en pacientes con un diagnóstico alternativo o que requerirán cirugía, es el principal argumento en contra de esta estrategia de tratamiento.
Por este motivo, los autores llevaron a cabo una búsqueda bibliográfica en marzo de 2021 revisando ensayos clínicos aleatorizados que incluyeran pacientes con SCASEST, comparando la estrategia de pretratamiento frente a no pretratamiento, todos ellos publicados en inglés. El objetivo primario de eficacia fue la presencia de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), mientras que el de seguridad fue la aparición de sangrado mayor. Como objetivos secundarios se definieron la aparición infarto de miocardio (IM) y muerte cardiovascular.
Se incluyeron 7 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 13.226 pacientes (6.603 con pretratamiento y 6.623 sin pretratamiento). La edad media de los pacientes fue 63,5 años y un 27,2% eran mujeres. El 92,8% de los pacientes presentaron un SCASEST (61,7% IAMSEST y 31,1% angina inestable). El acceso femoral fue el más empleado (67,2% frente al 32,6% del acceso radial). De los 7 estudios, 4 incluyeron solo pacientes tratados por ICP, mientras que 3 incluían cualquier estrategia de revascularización. La mediana de tiempo desde la administración de pretratamiento hasta la angiografía fue menor 24 horas (salvo para el estudio PCI-CURE, que fue de 144 horas) y el seguimiento fue a 30 días (salvo el estudio CREDO, que fue de 28 días).
No se observaron diferencias significativas el objetivo primario (eventos MACE a los 30 días) ni en los objetivos secundarios (IM o muerte cardiovascular) entre los grupos. El riesgo de sangrado mayor a los 30 días fue mayor en los pacientes a los que se administró pretratamiento (odds ratio [OR] 1,51; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,16-1,97; I2 = 41%), con un NNH=63. El análisis por subgrupos basado en la estrategia de revascularización y tipo de acceso arterial no mostró diferencias; sin embargo, sí que mostró menor riesgo de eventos MACE en el grupo que recibió clopidogrel como pretratamiento al estratificar por tipo de iP2Y12. No hubo diferencias en el análisis por subgrupos en relación con el riesgo hemorrágico.
El estudio concluye que el pretratamiento con iP2Y12 no se asocia a un menor riesgo a corto plazo de eventos MACE, infarto de miocardio o muerte cardiovascular en pacientes con SCASEST; pero sí incrementa el riesgo de sangrado independientemente del tipo de inhibidor, estrategia de revascularización y tipo de acceso arterial (a excepción de una reducción en eventos MACE en el subgrupo que recibió clopidogrel basado en el ensayo PCI-CURE). Por tanto, el pretratamiento con iP2Y12 en el momento del diagnóstico en pacientes con SCASEST no debe ser una estrategia de rutina, ya que puede ser perjudicial para el paciente.
Comentario
La inhibición de la actividad plaquetaria juega un papel clave en el tratamiento del SCASEST, especialmente en aquellos pacientes que serán tratados de manera forma percutánea. Sin embargo, el momento óptimo para la administración de dicho tratamiento ha sido objeto de debate en los últimos 20 años. El pretratamiento con un iP2Y12 tal y como menciona el artículo disminuye las complicaciones trombóticas derivadas del intervencionismo en aquellos pacientes que requieran tratamiento percutáneo. Sin embargo, solo el 65% de los pacientes representados en los ensayos clínicos (y aún menos en los registros de práctica clínica) seguirán esta estrategia de tratamiento. El 35% restante, bien por tener un diagnóstico alternativo o por requerir tratamiento quirúrgico, no solo no se beneficiarán de los efectos del pretratamiento, sino que tendrán un riesgo hemorrágico añadido. Es por ello, que existe gran controversia sobre este tema.
Recientemente, además, se ha producido un cambio de recomendación en las guías de práctica clínica europeas: así, la Guía ESC 2017 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST recomendaba el tratamiento de rutina en el momento del diagnóstico con un segundo antiagregante con un nivel de evidencia IA. Sin embargo, en esta nueva edición dicha recomendación pasa a ser clase IIIA en pacientes en los cuales se prevé una estrategia invasiva precoz. Teniendo en cuenta esta puntualización, parece que la estrategia de pretratamiento en el SCASEST está íntimamente ligada a la precocidad de la coronariografía.
Se han realizado multitud de estudios para determinar el momento óptimo para la realización de la coronariografía, todos ellos (excepto el EARLY-trial), en pacientes con pretratamiento. De los primeros, cabe destacar el VEREDICT-Trial por su elevado tamaño muestral. Dicho estudio concluyó que una evaluación angiográfica precoz generalizada no mejoraba los resultados clínicos a largo plazo comparada con una estrategia tardía (24-48 horas) en pacientes con SCASEST. Sin embargo, el análisis por subgrupos sí que mostró una mejoría en pacientes seleccionados de muy alto riesgo. Por otro lado, los datos del EARLY-trial demostraron que una estrategia invasiva muy precoz en pacientes con SCASEST que no han recibido pretratamiento disminuye de manera significativa el número de eventos isquémicos recurrentes en pacientes con riesgo alto e intermedio-alto; si bien no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad cardiovascular.
Teniendo esto en cuenta, podríamos decir que es fundamental una adecuada selección de pacientes para realizar una coronariografía precoz en aquellos pacientes de alto riesgo que sí se beneficiarían de una revascularización temprana. Es en estos, en los que una estrategia de pretratamiento tendría probablemente menos sentido, tal y como indican las guías.
Por otro lado, llama la atención el elevado porcentaje de casos con abordaje femoral en los ensayos incluidos en el metaanálisis, algo poco frecuente en nuestro medio y que podría haber aumentado el riesgo hemorrágico de los pacientes. Si bien es cierto que se realizó un análisis por subgrupos en el que no se observaron diferencias significativas según el tipo de acceso, 3 de los estudios incluidos (ISAR-REACT 5, ACCOAST y TIMI) no presentaron todos los datos en relación con los eventos hemorrágicos, por lo que el subanálisis se limitó a la información aportada por 3 ensayos clínicos. En este aspecto es también reseñable el uso de diferentes definiciones para los eventos hemorrágicos (criterios BARC frente a criterios TIMI), lo cual de nuevo limita la fiabilidad del objetivo secundario de seguridad.
El hecho de que este tema haya sido ampliamente debatido en los últimos años sin alcanzar un consenso generalizado refleja el largo proceso de implementación de las guías científicas en la práctica clínica habitual. Sin embargo, tal y como refleja el editorial sobre este artículo publicado en JAMA Network Open, el metaanálisis de Dawson da un paso importante en este aspecto al demostrar que el pretratamiento de forma rutinaria puede no solo no ser beneficioso, sino ser perjudicial en ciertos grupos de pacientes; apoyando así el hecho de que es tiempo de cambiar nuestra visión y estrategia terapéutica en los pacientes con SCASEST.
No obstante, la complejidad estructural de las diferentes áreas sanitarias en nuestro país hace complejo un manejo precoz en numerosas ocasiones: centros sin ICP primaria 24 horas, sala de hemodinámica ocupada por otro paciente, retraso en los traslados... Es por ello, que se hace necesaria una valoración individualizada de los pacientes, considerando la posibilidad de pretratamiento no de forma rutinaria, sino específicamente en aquellos pacientes en los cuales la coronariografía vaya a demorarse (no angiografía precoz en las primeras 24 horas).
Las guías de práctica clínica son por tanto un valioso instrumento que debe revisarse de forma periódica para actualizar la evidencia disponible hasta un determinado momento. No obstante, estas guías realizan recomendaciones que deben adaptarse a cada entorno en particular, a la idiosincrasia de su población y sus hospitales, con sus medios y recursos; teniendo siempre en cuenta las características individuales de cada paciente.
Referencia
- Luke P. Dawson, David Chen; Misha Dagan, Jason Bloom, Andrew Taylor, Stephen J. Duffy, James Shaw, Jeffrey Lefkovits, Dion Stub,
- JAMA Network Open. 2021;4(11):e2134322
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