La coartación de aorta (CoAo) supone el 7% de las cardiopatías congénitas y, como la mayoría de este grupo de patologías cardiovasculares, requiere de seguimiento durante toda la vida, pudiendo precisar de un tratamiento invasivo en cualquier edad. En este sentido, los procedimientos percutáneos son, a día de hoy, la primera elección pasada la etapa neonatal y la infancia para el tratamiento tanto de la coartación nativa como de la recoartación.
Los estudios COAST (stents desnudos) y COAST II (stents recubiertos) demostraron la seguridad y eficacia inmediatas y a corto plazo del tratamiento percutáneo de la CoAo. El COAST II además incluyó a pacientes más complejos, con lesiones de pared aórtica y diámetros menores de 5 mm. Sin embargo, los resultados a largo plazo eran desconocidos hasta la publicación de estos datos.
En este último estudio se presentan los resultados y complicaciones de los pacientes sometidos a tratamiento percutáneo de CoAo con stent incluidos en los estudios COAST y COAST II, tanto en el seguimiento inmediato (< 1 mes) y precoz (< 12 meses), como en el tardío (48-60 meses). Se consideraron cuatro tipos de eventos como resultado subóptimo:
- Hemodinámicos: definidos como la presencia de hipertensión arterial (HTA) sistólica ajustada a la edad o ≥ 140 mmHg en mayores de 18 años, la necesidad de medicación antihipertensiva o la existencia de gradiente tensional entre miembros superiores e inferiores ≥ 20 mmHg.
- Necesidad de reintervención: percutánea o quirúrgica a nivel del implante.
- Fractura del stent: pérdida del diámetro interno del stent ≥ 20%, fractura completa circunferencial o longitudinal, embolización parcial o protrusión a través de la pared aórtica.
- Lesión de pared aórtica: disección, aneurisma o pseudoaneurisma producidos tras el implante del stent y detectada con resonancia magnética (RM), angiografía o tomografía computarizada (TC).
A la hora de analizar los resultados se tuvieron en cuenta las condiciones clínicas, anatómicas y hemodinámicas basales e inmediatas tras el procedimiento, así como el tipo de stent utilizado (desnudo frente a recubierto) y el tamaño de este, como posibles predictores del resultado.
Un total de 180 pacientes de los 248 pacientes incluidos en total entre el COAST y el COAST II (73%) finalizaron el seguimiento de 48-60 meses. El seguimiento inmediato incluyó RM y fluoroscopia en la mayoría de los pacientes, sin embargo, solo un 23% presentaban un seguimiento tardío con RM, comparado con un 76% a los que se les realizaba en esa fase fluoroscopia. Algo importante a tener en cuenta a la hora de evaluar el seguimiento en esta patología es que la mediana de edad al implante era de 17 años (rango intercuartílico 13-28), por lo que muchos pacientes aún no habían completado el crecimiento. Casi un 50% de los pacientes presentaban coartación nativa, mientras que el resto se repartían a partes iguales entre las recoartaciones posquirúrgicas (24%) y las poscateterismo (27%). Solo un 52% de los pacientes recibieron stent recubierto, el resto fueron stents desnudos.
La evaluación de los eventos presentados en el seguimiento demostró lo siguiente:
- Se consiguió disminuir o retirar el tratamiento hipertensivo en un número significativo de pacientes de forma progresiva, desde un 53% de pacientes con tratamiento en la fase inmediata hasta un 20% que persistieron con HTA al finalizar el seguimiento. Un 59% de los pacientes presentaron un resultado hemodinámico subóptimo según los criterios previos en la fase inmediata, mejorado parcialmente (44%) en fases tardías, probablemente por disminución de la inflamación relacionada con el procedimiento. No se encontró ningún predictor relacionado con el resultado hemodinámico.
- Con respecto a las fracturas del stent, hasta un 25% presentaron fracturas desarrolladas en el seguimiento (0% inmediatas, 24,4% en el seguimiento tardío). Sin embargo, ninguno de estos eventos fue en forma de fractura completa o embolización de un segmento del stent, por lo que su relevancia clínica es desconocida. Los predictores de fractura del stent fueron un diámetro mínimo al implante ≥ 12 mm, el uso de stents desnudos, la edad < 18 años y el sexo masculino (estos dos últimos factores probablemente relacionados con el crecimiento somático).
- En la evaluación de la necesidad de reintervención la mayoría se produjeron en el seguimiento tardío (21,3%, frente al 1,6% en fase inmediata o 5,1% en el primer año). El principal motivo fue la reestenosis, seguido de la lesión de la pared aórtica y la necesidad de redilatación. Los predictores de reintervención fueron la edad < 18 años, un diámetro mínimo de la coartación < 6 mm, un diámetro mínimo al implante < 12 mm y la presencia de gradiente tensional residual. Los tres primeros factores se justificarían porque en esos casos suele ser necesario un tratamiento progresivo en distintos procedimientos para completar una adecuada reexpansión con menor riesgo, sin significar todo ello una complicación del procedimiento inicial.
- Por último, y quizás como resultados más interesantes del estudio, se observó un número no despreciable de lesiones de la pared aórtica que se diagnosticaron principalmente en el seguimiento tardío (6,3%). Concretamente se detectaron aneurismas y pseudoaneurismas en los bordes del stent, sin ninguna disección documentada, siendo en su mayor parte diagnosticados de forma incidental en el estudio angiográfico por otro motivo y, por lo tanto, probablemente con una tasa infraestimada, como destacan Adamson et al, en el editorial vinculado a este estudio. La aparición de pseudoaneurismas y aneurismas no fue mayor en los stents desnudos como cabría esperar, probablemente por el uso de stents recubiertos en los casos más complejos. El único predictor asociado fue un diámetro mínimo de la coartación < 6 mm.
En cuanto al tipo de coartación, los pacientes con coartación nativa o tratada inicialmente de forma percutánea precisaron más frecuentemente de reintervención frente a los posquirúrgicos, por la mayor gravedad de dichas coartaciones. Hay que destacar que los resultados presentados no han de verse como una comparación entre el uso de stents desnudos y recubiertos, presentando cada uno de ellos sus ventajas y desventajas, así como sus propias indicaciones.
Comentario
El manejo de la CoAo, independientemente de la técnica (quirúrgica o intervencionista) no está exento de complicaciones y presenta una alta tasa de reintervenciones. El tratamiento percutáneo con stents desnudos o recubiertos ha demostrado una alta efectividad a largo plazo, con una disminución de los gradientes mantenida en el tiempo y permitiendo la bajada del tratamiento antihipertensivo en un gran número de pacientes. Dentro de las posibles complicaciones esperables, las fracturas del stent y las lesiones de la pared aórtica, así como la necesidad de reintervención aumentan a partir del año de la intervención. En este sentido, el seguimiento tardío ha revelado una tasa inesperada de aneurismas y pseudoaneurismas no presentes en fases previas, probablemente influenciada por múltiples factores (histológicos, traumáticos y hemodinámicos), por lo que su presencia ha de buscarse de forma activa, especialmente pasados más de 12 meses del procedimiento y preferiblemente con TC. El curso clínico de estas complicaciones es todavía desconocido, pero las consideradas graves pueden requerir de reintervención en el seguimiento según criterios individualizados.
Referencia
Long-term outcomes of the coarctation of the aorta stent trials
- Holzer RJ, Gauvreau K, McEnaney K, Watanabe H, Ringel R.
- Circulation: Cardiovascular Interventions. 2021;14:e010308.
