El estrés psicológico es uno de los factores que se han asociado clásicamente con la enfermedad cardiovascular. También se sabe que el estrés puede provocar episodios de isquemia en pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, no se sabe cuál es la repercusión real que esta forma de isquemia pueda tener en la práctica clínica.
Los autores de este trabajo se plantearon analizar cuál es el impacto que tiene la isquemia provocada por el estrés mental en pacientes con enfermedad coronaria crónica. Para ello analizaron los datos de dos estudios prospectivos realizados en una red de hospitales universitarios en Atlanta (Mental Ischemia Prognosis Study y Myocardial Infarction and Mental Stress Study 2) diseñados con ese objetivo. En estos trabajos los pacientes fueron estudiados con una prueba de estrés mental estandarizada consistente en pedirles en prepararse en 2 minutos para dar una charla en público de 3 minutos de duración frente a una audiencia de evaluadores con al menos 4 personas y con pruebas de perfusión miocárdica con SPECT realizadas basalmente, durante el estrés mental y durante una prueba de detección de isquemia convencional. El objetivo primario del estudio fue analizar la aparición del evento formado por la combinación de muerte o de infarto no fatal. También se valoró un objetivo secundario que incluyó además las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
Finalmente, la población de estudio incluyó 918 pacientes (edad media, 60 años 34% mujeres). Dentro de este grupo, 147 pacientes (16%) tenían isquemia inducida por el estrés mental, 281 (31%) isquemia inducible en el estudio de estrés convencional y 96 (10%) ambas. Durante una mediana de seguimiento de 5 años, 156 pacientes presentaron alguno de los eventos incluidos en el objetivo primario. La tasa de eventos combinada fue de 6,9 por 100 pacientes-año entre los pacientes con isquemia inducida por estrés mental y 2,6 por 100 pacientes-año en los pacientes sin isquemia asociada al estrés mental. La presencia de isquemia inducida por el estrés mental se asoció a un riesgo 2,5 veces mayor de tener eventos. En comparación con los pacientes sin isquemia demostrable, que tenían una tasa de eventos de 2,3 por 100 pacientes año, los pacientes que tenían isquemia inducible por el estrés mental tenían un aumento significativo del riesgo, que llegaba a una tasa de eventos de 4,8 por 100 pacientes-año y era máximo en los pacientes que tenían tanto isquemia demostrable con el estrés mental y además isquemia en la prueba de detección de isquemia convencional, en los que la tasa de eventos llegaba a 8,1 por 100 pacientes-año. Los pacientes que tenían isquemia solo con la prueba de estrés convencional y no tenían isquemia inducida por el estrés mental no tenían un riesgo significativamente mayor de eventos que los pacientes sin isquemia apreciable con una tasa de 3,1 eventos por 100 pacientes-año. El objetivo secundario que añadía el ingreso por insuficiencia cardiaca ocurrió en 310 pacientes. En este caso, la tasa de eventos fue de 12,6 por 100 pacientes-año para pacientes con y 5,6 por 100 pacientes-año para pacientes sin isquemia inducible con el estrés mental.
Los resultados sugieren que la presencia de isquemia inducible por el estés mental sí puede ser clínicamente relevante, ya que se asocia con el riesgo de eventos graves en pacientes con enfermedad coronaria crónica.
Comentario
Existe mucha evidencia sobre el papel que un impacto brusco de estrés emocional puede tener como factor precipitador en el infarto agudo de miocardio y en la muerte súbita. Sin embargo, se sabe mucho menos sobre la repercusión que puede tener el estrés emocional como factor provocador de isquemia miocárdica en situaciones más convencionales del día a día.
Existen trabajos preliminares y de pequeño tamaño que han mostrado que hasta un 32% de los pacientes con enfermedad coronaria crónica pueden tener isquemia demostrable como alteraciones en el ST, alteraciones en la contracción segmentaria o defectos de perfusión en el SPECT en situaciones asociadas con el estrés mental como hablar en público, realizar mentalmente cálculos aritméticos o recordar situaciones relacionadas con el enfado o la ira y que esta “isquemia inducida por el estrés mental” se asocia con aumento de mortalidad y de eventos cardiovasculares en el seguimiento.
El trabajo actual es muy interesante. En primer lugar, abarca la población más grande y diversa de pacientes con enfermedad coronaria crónica en la que se ha estudiado la importancia de la isquemia inducida con el estrés mental. Pero además evalúa de forma sistemática la relación entre isquemia por estrés mental, isquemia “convencional” y eventos en el seguimiento. Tras estudiar 918 pacientes, los autores encontraron que un 16% de los pacientes presenta isquemia inducible con el estrés mental, un 31% tiene isquemia en el estudio de estrés convencional y un 10% en ambas pruebas. Con un seguimiento promedio de 5 años, el objetivo primario de aparición de muerte o infarto no fatal apareció en un 17% de los pacientes y el objetivo secundario que incluye el ingreso por insuficiencia cardíaca ocurrió en un 35% de los casos. La presencia de isquemia inducible con el estrés se asoció con un riesgo 2,5 veces mayor de los eventos del objetivo primario (muerte o infarto) y 2 veces mayor de los eventos del objetivo secundario. La presencia de isquemia inducible en el estudio de isquemia convencional se comportó de forma similar. Al comparar la importancia relativa de los tipos de isquemia se comprobó que los pacientes de máximo riesgo eran los que tenían ambas, convencional e inducida por estrés mental con un aumento de 3,8 veces del riesgo de presentar eventos del objetivo principal seguidos por los pacientes que solo tenían isquemia inducida por estrés mental, mientras que la isquemia convencional aislada no mostró una asociación significativa en comparación con los pacientes sin isquemia.
En el editorial que acompaña el artículo se remarca que el concepto de isquemia inducida por estrés mental es muy interesante desde el punto de vista fisiopatológico, ya que es una forma de isquemia producida por mecanismos diferentes. Hay trabajos que han mostrado que la isquemia inducida por estrés mental no funciona como la isquemia clásica que vemos en las pruebas de provocación, ya que no tiene relación con en la carga de trabajo del corazón o con la gravedad de las estenosis y tendría que ver más con el estado adrenérgico. También se ha sugerido que esta forma de isquemia inducida por estrés estaría causada por alteraciones de la microcirculación y de la función endotelial. Así que su estudio podría ser interesante ya que nos permitiría valorar otro de los posibles mecanismos por los que la enfermedad coronaria lleva al desarrollo de eventos adversos.
En conclusión, los datos apuntan a que efectivamente la isquemia inducida por el estrés emocional puede ser un problema clínico importante, e incluso más importante que la isquemia que vemos en las pruebas de detección. Sin embargo, está por ver que sea necesario o incluso posible estudiarla de forma sistemática o que exista un manejo específico que permita mejorar el tratamiento de los pacientes.
Referencia
- Viola Vaccarino, Zakaria Almuwaqqat, Jeong Hwan Kim, Muhammad Hammadah, Amit J. Shah, Yi-An Ko, Lisa Elon, Samaah Sullivan, Anish Shah, Ayman Alkhoder, Bruno B. Lima, Brad Pearce, LauraWard, Michael Kutner, Yingtian Hu, Tené T. Lewis, Ernest V. Garcia, Jonathon Nye, David S. Sheps, Paolo Raggi, Douglas Bremner, Arshed A. Quyyumi.
- JAMA. 2021;326(18):1818-1828. doi:10.1001/jama.2021.17649
