El ictus embólico de causa desconocida es un problema bien conocido en nuestra práctica clínica. También es bien sabido que un porcentaje importante de estos pacientes tienen fibrilación auricular (FA) silente o desarrollan FA tras la evaluación inicial. La identificación precoz de estos pacientes en riesgo de desarrollar FA sería muy importante porque permitiría monitorizarlos de forma más estrecha, diagnosticar antes la posible FA oculta y comenzar de forma precoz el tratamiento anticoagulante para reducir su riesgo de ictus recurrente.
Este trabajo es un subanálisis del estudio RE-SPECT ESUS, un gran ensayo clínico multicéntrico aleatorizado que comparó la eficacia del tratamiento con dabigatrán o con aspirina en la reducción del riesgo de ictus recurrente en una gran cohorte de 5.390 pacientes con ictus isquémico de causa desconocida en el que se analizaron los posibles predictores clínicos asociados con el desarrollo de FA.
Tras un seguimiento con una duración mediana de 19 meses, se encontró que 403 pacientes (7,5%) desarrollaron FA notificada como un evento adverso o diagnosticada con algún sistema de monitorización cardiaca. El análisis multivariable identificó que la edad avanzada (razón de posibilidades 1,99 para cada aumento de 10 años), la hipertensión (razón de posibilidades 1,36), la ausencia de diabetes (razón de posibilidades para la diabetes 0,74), y la obesidad (razón de posibilidades 1,29 para cada aumento de 5 unidades en el índice de masa corporal) fueron factores predictores independientes del desarrollo de FA. En un análisis específico de los 1.117 pacientes en los que se midió el NT-proBNP, solo la edad avanzada y el NT-proBNP elevado fueron predictores independientes del riesgo de FA. También se valoró el rendimiento de varios modelos bien conocidos como la escala HAVOC (puntuación del riesgo de FA basada en hipertensión, edad ≥ 75 años, valvulopatía, enfermedad vascular periférica, obesidad, insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria) y el score CHA2DS2-VASc (puntuación de riesgo de ictus en pacientes con FA que incluye edad y sexo, historia de insuficiencia cardiaca, hipertensión, diabetes, y de accidente cerebrovascular previo) y se comprobó que las puntaciones más altas en estas escalas también se asociaron con tasas más altas de desarrollo de FA.
Los datos indican que las variables predictoras más importantes del desarrollo de FA en pacientes con ictus isquémico de causa desconocida son la edad y la elevación de NT-proBNP. Si no se tiene disponible el NT-proBNP, otros factores como la hipertensión, la obesidad y la ausencia de diabetes pueden ser de ayuda. Identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar FA equivale a identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de una monitorización cardiaca más intensa y a largo plazo.
Comentario
El ictus isquémico de causa desconocida se define como la lesión isquémica no lacunar en las pruebas de neuroimagen sin un claro foco embólico tras la evaluación convencional (ecocardiograma, Holter de 24 horas y analítica). Se calcula que puede suponer aproximadamente un 20% de todos los ictus. Las causas más frecuentes son las placas de ateroma en la circulación cerebral y la fibrilación auricular. El riesgo de presentar un nuevo ictus recurrente es de aproximadamente un 5% a pesar de tratamiento con aspirina y lo más frecuente es que el ictus recurrente sea de nuevo un ictus isquémico de causa desconocida, lo que plantea la posibilidad de que la fibrilación auricular oculta sea la responsable de un buen número de estos casos.
En el editorial que acompaña al artículo se analizan varias de las opciones de manejo de estos pacientes. La primera idea sería hacer una monitorización más prolongada, y se ha descrito que el porcentaje de pacientes en los que se realiza un diagnóstico de FA efectivamente pasa del 12% a los 3 meses al 19% a los 12 meses y al 28% a los 36 meses. Sin embargo, no está claro si esa estrategia de monitorización muy prolongada a todos los pacientes sería efectiva o incluso posible. Otra posible estrategia sería anticoagular directamente a todos los pacientes en vez de darles tratamiento con aspirina. Sin embargo, los trabajos NAVIGATE-ESUS (rivaroxabán frente a aspirina, 2018) y RE-SPECT ESUS (dabigatrán frente a aspirina, 2019) no fueron capaces de encontrar beneficio de la anticoagulación sistemática en estos pacientes y sí mostraron un aumento del riesgo de sangrado.
En nuestro trabajo de hoy, los autores optan por una estrategia diferente: valorar los factores asociados con el riesgo de desarrollar FA para detectar los pacientes con mayor riesgo en los que sería más rentable una estrategia de monitorización estrecha o prolongada. En un análisis de 5.390 pacientes durante una mediana de 19 meses encuentran que un 7,5% de pacientes tienen un nuevo diagnóstico de FA. Este subgrupo de pacientes es pequeño, pero clínicamente importante ya que tiene un riesgo de ictus recurrente claramente mayor (7,0%) que en pacientes sin FA (4,21%). Los predictores de FA son edad, sexo, HTA, ausencia de diabetes y, cuando está disponible, los niveles de NT-proBNP. Los datos de este trabajo son muy interesantes porque demuestran que efectivamente es posible identificar de forma muy precoz los pacientes con alto riesgo de desarrollar FA con parámetros clínicos sencillos. Sin embargo, este es solo el primer paso de la posible estrategia de manejo. Que la monitorización prolongada o el tratamiento anticoagulante de estos pacientes de riesgo ofrezca beneficios clínicos está aún por demostrar.
Referencia
- Maria Cecilia Bahit, Ralph L. Sacco, J. Donald Easton, Juliane Meyerhoff, Lisa Cronin, Eva Kleine, Claudia Grauer, Martina Brueckmann, Hans-Christoph Diener, Renato D. Lopes, Michael Brainin, Phillippe Lyrer, Rolf Wachter, Tomas Segura, Christopher B. Granger on behalf of the RE-SPECT ESUS Steering Committee and Investigators.
- Circulation 2021; 144: 1738-1746.
