El objetivo de este estudio fue desarrollar un modelo de predicción de riesgo para pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva (ECNO).
Se trata de un subanálisis del estudio PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain), en el que se incluyeron pacientes con dolor torácico estable y sin enfermedad coronaria conocida para determinar la presencia de enfermedad coronaria obstructiva o isquemia miocárdica mediante test no invasivos de valoración anatómica o funcional. En concreto, en este análisis se incluyeron a los pacientes a los que se realizó angiografía coronaria por TC (ACTC) como test diagnóstico inicial y que presentaban ECNO (definida como la presencia de alguna placa coronaria que condicionase estenosis luminal menor del 50% en el tronco común izquierdo o menor del 70% en el resto de las arterias coronarias). Un laboratorio central evaluó el grado de estenosis coronaria (mínima: 1-29%; leve 30-49%; moderada 50-69%), la presencia de características de placa coronaria de alto riesgo (remodelado positivo, placa de baja atenuación y signo del servilletero [napkin-ring sign]), el número total de segmentos enfermos (puntuación SIS, segment involvment score), y el calcio arterial coronario (CAC). Se definió como evento primario el compuesto por angina inestable, infarto de miocardio no fatal o muerte. Se identificaron los predictores independientes del evento combinado mediante análisis de regresión de Cox.
Se incluyeron un total de 2.614 pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva (edad media 61,6 años; 46% mujeres; riesgo medio de enfermedad cardiovascular aterosclerótica [ASCVD, Atherosclerotic Cardiovascular Disease] del 16,2%), con una mediana de seguimiento de 26 meses. Los predictores independientes del evento primario combinado fueron el riesgo ASCVD (hazard ratio [HR] 1,03; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,01-1,04; p = 0,001), la estenosis luminal leve o moderada (HR 1,91; IC 95%: 1,16-3,16; p = 0,011) y la presencia de dos o más características de placa de alto riesgo (HR 2,40; IC 95%: 1,25-4,58; p = 0,008). La capacidad discriminatoria de modelos predictores de riesgo basados en la combinación del riesgo ASCVD y algún parámetro de carga total de placa (riesgo ASCVD y CAC; riesgo ASCVD y SIS; riesgo ASCVD y grado de estenosis luminal) mejoró significativamente cuando se incluía la presencia de, al menos, dos características de placa de alto riesgo (p = 0,0036; p = 0,0176; y p = 0,0318, respectivamente). Los pacientes con un riesgo ASCVD igual o mayor al 7,5%, con cualquier característica de placa de alto riesgo y estenosis luminal leve o moderada presentaron una mayor incidencia del evento combinado en comparación con aquellos que no presentaban ninguno de estos criterios (3,0% frente al 6,2%; p = 0,007).
Los autores concluyen que las características de la placa aterosclerótica aportan valor en la predicción de eventos sobre la carga total de placa en pacientes con dolor torácico estable de bajo riesgo y con ECNO.
Comentario
La recomendación de realizar ACTC en pacientes con dolor torácico de riesgo bajo-intermedio radica en la capacidad de esta prueba para identificar a aquellos sin enfermedad coronaria obstructiva significativa. En comparación con los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva, los pacientes con ECNO presentan un menor riesgo relativo de desarrollar eventos cardiovasculares en el futuro, si bien la tasa absoluta de eventos es mayor del doble debido a su mayor prevalencia, con la carga socioeconómica que ello supone. Además, estos pacientes presentan un mayor riesgo de eventos si se compara con aquellos sin enfermedad coronaria. Esto explica el creciente interés en intentar identificar a aquellos pacientes con ECNO de mayor riesgo, con el objetivo de realizar intervenciones terapéuticas (no solo farmacológicas) de forma dirigida y más precoz.
El estudio publicado por Taron J et al., resalta el valor pronóstico añadido que aporta el análisis de las características de la placa aterosclerótica sobre los factores de riesgo cardiovascular clásicos o la carga total de placa para la estratificación de riesgo de eventos en pacientes con dolor torácico y ECNO diagnosticada por ACTC. La presencia de dos o más características de alto riesgo en las placas coronarias, además de constituir un predictor independiente del evento primario combinado analizado, mejoró la capacidad discriminatoria de modelos con predictores “clásicos”.
Hasta la fecha, grupos como el de Van Rosendael et al., o el de Hwang IC et al., han publicado estudios en los que han demostrado que parámetros relacionados con la carga total de placa (como la puntuación SIS o el calcio score) permiten estratificar el riesgo en pacientes con ECNO. Sin embargo, el trabajo de Taron J et al., no solo analiza el efecto de la carga total de placa, sino que introduce la valoración de la composición de la placa por ACTC como modificador del riesgo de estos pacientes.
Los resultados de este estudio no hacen sino reforzar la creciente importancia de la información aportada por la ACTC en la estratificación de riesgo y manejo de pacientes con enfermedad coronaria.
Referencia
- Jana Taron, Borek Foldyna, Thomas Mayrhofer, Michael T. Osborne, Nandini Meyersohn, Daniel O. Bittner, Stefan B. Puchner, Hamed Emami, Michael T. Lu, Maros Ferencik, Neha J. Pagidipati, Pamela S. Douglas, Udo Hoffmann.
- JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Nov;14(11):2186-2195.
