Actualmente se sabe que la función sistólica del ventrículo derecho y la presión de la arteria pulmonar son factores que influyen en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia mitral secundaria. Sin embargo, se desconoce el impacto del acoplamiento ventrículo derecho (VD) - arteria pulmonar (AP) en el pronóstico de pacientes aleatorizados a reparación mitral transcatéter borde a borde (RMT) frente a tratamiento médico óptimo.
Los autores del estudio evaluaron el impacto pronóstico de este acoplamiento VD-AP en pacientes con insuficiencia mitral (IM) grave secundaria que habían sido incluidos en el estudio COAPT (evaluación del pronóstico cardiovascular de la terapia percutánea con MitraClip en pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral secundaria).
Se estableció el acoplamiento VD-AP como la ratio entre el strain (deformación) longitudinal de la pared libre del VD valorado por ecocardiografía speckle-tracking (rastreo de puntos) y la medida no invasiva de la presión sistólica del VD. Se definió como desacoplamiento avanzado VD-AP un strain longitudinal de la pared libre del VD/presión sistólica del VD ≤ 0,5%/mmHg. El objetivo primario del estudio fue un compuesto de mortalidad por todas las causas u hospitalización por insuficiencia cardiaca a 2 años de seguimiento.
Se realizó el análisis de speckle–tracking mediante ecografía en un total de 372 pacientes, de los cuales un 70,2% cumplía criterios de desacoplamiento avanzado VD-AP. En el análisis multivariable, este desacoplamiento avanzado se asoció de manera significativa con un riesgo aumentado a 2 años de muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca (Hazard ratio [HR] 1,87; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,31-2,66; p = 0,0005). Una asociación similar se observó para la mortalidad por todas las causas de manera aislada (HR 2,57; IC 95%: 1,54-4,29; p = 0,0003). El impacto del desacoplamiento VD-AP fue consistente en los dos brazos del estudio (RMT y tratamiento médico óptimo). Además, comparado con tratamiento médico óptimo aislado, la RMT mejoró el pronóstico a 2 años en pacientes tanto con (48,0% frente al 74,8%; HR 0,51; IC 95%: 0,37-0,71) como sin (28,8% frente al 47,8%; HR 0,51; IC 95%: 0,27-0,97) desacoplamiento avanzado VD-AP (Pinteracción= 0,98).
Los autores concluyen que en pacientes del ensayo COAPT la disfunción avanzada del ventrículo derecho evaluada como el desacoplamiento VD-AP es un potente predictor de eventos adversos a 2 años en pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral grave secundaria.
Comentario
En la era en la que el uso de la RMT está experimentado un aumento exponencial, interesa identificar factores pronósticos en pacientes con insuficiencia mitral secundaria sometidos a dicha terapia. Estudios recientes han puesto de manifiesto la importancia de evaluar la función sistólica del VD en relación con la poscarga a la que está sometido. Este concepto, conocido como acoplamiento VD-AP, ha demostrado ser un factor pronóstico en otros escenarios clínicos como la insuficiencia cardiaca con FEVI conservada o en pacientes sometidos a implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). El desacoplamiento VD-AP en pacientes con insuficiencia mitral y disfunción ventricular izquierda sometidos a RMT identificaría a un grupo de pacientes con disfunción biventricular y, por tanto, un subgrupo con un perfil de mayor riesgo. Es interesante resaltar varios puntos relevantes de este estudio:
- El artículo confirma los resultados obtenidos en un registro europeo (EuroSMR), en el que se demostró que la ausencia de acoplamiento VD-AP es un factor predictor de mortalidad en pacientes con insuficiencia mitral grave secundaria sometidos a RMT.
- Tanto en el EuroSMR como en otros estudios previos se utilizaba la ratio de excursión sistólica del anillo tricúspide (TAPSE)/presión sistólica del VD como medida del acoplamiento VD-AP, mientras que en este trabajo se utiliza la ratio entre el strain de la pared libre del VD/presión sistólica del VD o el cambio de área fraccional del VD/ presión sistólica del VD. Aún se desconoce si la ratio que utiliza el TAPSE como medida de función ventricular derecha presenta una equivalencia a las ratios evaluadas en este estudio.
- ¿Es necesaria una valoración del acoplamiento VD-AP en el algoritmo de valoración de pacientes que vayan a ser sometidos a RMT? Considerando que la RMT mejoró el pronóstico en pacientes, tanto con desacoplamiento VD-AP como sin, parece un factor destinado a optimizar el seguimiento clínico más que la selección de pacientes en el momento actual.
- Dado que en el COAPT se excluyeron aquellos pacientes con disfunción grave del VD, el desacoplamiento VD-AP podría ser un marcador de disfunción “oculta” capaz de detectar estadios precoces de disfunción ventricular derecha.
- En el presente estudio se obtuvo un punto de corte para desacoplamiento VD-AP de 0,5%/mmHg, el cual identificó al 70% de la población del ensayo COAPT. Aun así, el rendimiento diagnóstico de este punto de corte fue moderado, con un área bajo la curva de 0,7 y una especificidad inferior al 50%. Por tanto, el punto de corte óptimo para este parámetro aún debe ser validado, y podría cambiar en poblaciones con características basales diferentes con respecto a las del estudio actual.
- La población del estudio es altamente seleccionada: por un lado, por tratarse de pacientes con los criterios de inclusión del COAPT, y por otro, porque del total de pacientes solo se pudo realizar la medida en poco más del 60% de la población (372 de 614 pacientes). Se desconoce si este punto de corte sería reproducible en una población menos seleccionada y en escenarios de la práctica clínica habitual fuera de los estudios aleatorizados.
- Otro dato interesante es que la RMT mejoró el pronóstico en los dos grupos con o sin desacoplamiento lo que podría inclinar la balanza hacia el uso de esta terapia incluso en pacientes con disfunción ventricular derecha.
Este estudio aporta información importante sobre el valor pronóstico del acoplamiento VD-AP en el contexto de pacientes con insuficiencia mitral secundaria sometidos a RMT, pero serían necesarios más estudios para caracterizar mejor el papel de este factor en la toma de decisiones clínicas.
Referencia
- Michael I. Brener, Paul Grayburn, JoAnn Lindenfeld, Daniel Burkhoff, Mengdan Liu, Zhipeng Zhou, Maria C. Alu, Diego A. Medvedofsky, Federico M. Asch, Neil J. Weissman, Jeroen Bax, William Abraham, Michael J. Mack, Gregg W. Stone, and Rebecca T. Hah.
- J Am Coll Cardiol Intv. 2021 Oct, 14 (20) 2231-2242.
