El objetivo de este estudio fue evaluar el remodelado ventricular izquierdo en pacientes con insuficiencia aórtica crónica mediante la identificación de fibrosis miocárdica por resonancia magnética cardiaca (RMC) y analizar su asociación con eventos en el seguimiento.
Se trata de un estudio observacional longitudinal, unicéntrico, en pacientes con insuficiencia aórtica crónica a los que se realizó RMC entre 2011 y 2018. Se excluyeron los pacientes con otras patologías que pudiesen actuar como factor de confusión etiológico de la fibrosis miocárdica. Además de cuantificar la gravedad de la regurgitación aórtica y los volúmenes ventriculares izquierdos, se evalúo mediante secuencias de realce tardío de gadolinio (RTG) la presencia de fibrosis miocárdica regional, asimismo, se realizaron secuencias de T1 mapping pre y poscontraste para medir el volumen extracelular (VEC) y su valor indexado (iVEC). Se realizó el seguimiento de los pacientes para evaluar el evento combinado de mortalidad por cualquier causa o necesidad de sustitución valvular aórtica.
Se incluyeron un total de 177 pacientes con insuficiencia aórtica crónica aislada (66% hombres; edad media 58 años [rango intercuartílico, RIC, 47-68 años]) durante una mediana de seguimiento de 2,5 años (RIC 1,07-3,56 años). La gravedad de la insuficiencia aórtica se asoció con un incremento significativo del iVEC (p < 0,001), mientras que no hubo diferencias significativas en el VEC ni la presencia de fibrosis miocárdica regional. En el análisis multivariante, el iVEC se asoció con el desarrollo del evento combinado (p = 0,01). En el análisis por Kaplan-Meier estratificado según la fracción regurgitante aórtica (FRA) y el iVEC, los pacientes con FRA ≥ 30% e iVEC ≥ 24 ml/m2 presentaron la tasa de eventos más elevada.
Los autores concluyen que, entre los biomarcadores de fibrosis miocárdica por RMC, el iVEC mostró una mejor asociación con la supervivencia libre de eventos que el VEC o la fibrosis miocárdica regional.
Comentario
La insuficiencia aórtica grave no aguda condiciona una progresiva sobrecarga de volumen y presión sobre el ventrículo izquierdo que, de no solucionarse, y aunque el paciente pueda permanecer asintomático durante un largo periodo de tiempo, termina produciendo un remodelado adverso sobre dicha cavidad. Es por ello que las guías de práctica clínica actuales describen como principales indicaciones de intervención en pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica grave el deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI, igual o inferior al 50%), o el aumento de su diámetro telesistólico (mayor a 50 mm o 25 mm/m2). Sin embargo, el remodelado adverso del ventrículo izquierdo no afecta solo a nivel celular, con elongación y fibrosis de los cardiomiocitos, sino también a la matriz extracelular, produciéndose un aumento de la fibrosis intersticial difusa. En este sentido, la RMC permite identificar estas dos formas de fibrosis: fibrosis regional detectada con secuencias de realce tardío con gadolinio, y fibrosis intersticial difusa detectada con secuencias de T1 mapping y evaluada mediante dos parámetros subrogados, el VEC y su valor indexado. Por ello, se postula que la RMC podría ser de utilidad en cuanto a la estratificación de riesgo de estos pacientes y la selección de aquellos que pudiesen beneficiarse de una intervención electiva precoz.
El estudio publicado por Sepanati A et al., nos muestra que, de los parámetros de fibrosis miocárdica analizados, el único que aumenta de forma significativa a medida que incrementa la gravedad de la insuficiencia aórtica es el iVEC. Asimismo, el iVEC se asoció de forma independiente con el evento combinado analizado, así como un valor de este igual o superior a 24 ml/m2 aportó valor pronóstico adicional a la FRA sobre el riesgo de padecer dicho evento, incluso con valores de FRA sugerentes de insuficiencia aórtica moderada.
El grupo de Everett RJ et al., publicó en JACC en 2020 sus resultados sobre un grupo de 440 pacientes con estenosis aórtica grave pendientes de intervención, en los que el VEC e iVEC se correlacionaron con otros marcadores de descompensación ventricular izquierda y demostraron ser predictores independientes de mortalidad global y cardiovascular. Por tanto, el uso de las técnicas de caracterización tisular por RMC para valorar el remodelado ventricular secundario a patología valvular aórtica no es nuevo, si bien el estudio de Sepanati A et al., constituye el mayor realizado hasta la fecha en pacientes con insuficiencia aórtica crónica.
Teniendo en cuenta estos resultados, el empleo de técnicas de imagen que permitan una caracterización tisular no invasiva parece adquirir cada vez mayor relevancia en la evaluación de pacientes con valvulopatía aórtica, logrando identificar de forma precoz datos de remodelado ventricular adverso para mejorar la estratificación de riesgo y decidir el momento quirúrgico óptimo en estos pacientes.
Referencia
- Alpana Senapati, Maan Malahfji, Dany Debs, Eric Y. Yang, Duc T. Nguyen, Edward A. Graviss , Dipan J Shah.
- JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Nov;14(11):2170-2182.
