Mientras los factores de riesgo (FR) del infarto agudo de miocardio (IAM) tipo 1 debido a la rotura de una placa arteriosclerótica están bien establecidos, nuestro conocimiento de los FR del IAM tipo 2 durante una enfermedad aguda están todavía iniciándose.
El objetivo del estudio High-STEAKS fue valorar y comparar los FR del IAM tipo 1 y tipo 2. Para ello, los autores realizan un análisis secundario de un ensayo multicéntrico aleatorizado en el que se incluyen 48.282 pacientes consecutivos atendidos en urgencias con sospecha de síndrome coronario agudo. El diagnóstico de IAM en la primera visita y consecutivas se realizó de acuerdo con la cuarta definición universal de infarto. Se realizó el modelo de regresión de Cox para identificar factores predictores de futuros IAM tipo 1 y tipo 2 en el seguimiento. Con un seguimiento de 1 año, se identificaron un total de 1.331 pacientes con IAM, donde 924 presentaron un IAM tipo 1 y 407 un IAM tipo 2, respectivamente. La edad promedio fue de 61 años, siendo un 53% varones. Se evidenciaron una gran carga de comorbilidades en los pacientes con un 40% de dislipemia, un 25% de antecedentes previos de enfermedad coronaria aterosclerótica, un 20% de enfermedad renal crónica y un 7% de diabetes mellitus.
Como resultado del análisis, los FR para ambos tipos fueron similares: edad, hiperlipemia, diabetes, insuficiencia renal y enfermedad coronaria conocida (p < 0,05 en todos ellos). Aunque el sexo femenino presentó una mayor proporción de IAM tipo 2, en relación con el IAM tipo 1, tras ajuste de otros FR, el sexo no fue predictor independiente de IAM tipo 2. El mayor predictor de IAM tipo 2 fue un antecedente personal de IAM tipo 2 previo (hazard ratio ajustado [aHR] 6,18; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 4,70-8,12).
Los autores concluyen que los FR conocidos de enfermedad coronaria asociada al IAM tipo 1 son también predictores importantes del tipo 2 durante una enfermedad aguda, por lo que el tratamiento de estos FR podría reducir el riesgo futuro de ambos tipos de IAM.
Comentario
El IAM es un diagnóstico clínico basado en la presencia de daño miocárdico agudo detectado por biomarcadores cardiacos anormales y evidencia de isquemia miocárdica, en forma de síntomas, cambios electrocardiográficos, hallazgos en las técnicas de imagen, o identificación de trombo coronario. La cuarta definición universal de infarto reconoce diferentes mecanismos fisiopatológicos, siendo el tipo 1 en relación con rotura y trombosis de una placa coronaria aterosclerótica y el tipo 2 debido a desajuste entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico en contexto de enfermedad aguda que cause taquiarritmia, hipoxia o hipotensión sin aterotrombosis aguda. En este contexto, mientras los FR del IAM tipo 1 han sido bien caracterizados en grandes estudios, la susceptibilidad individual al estrés hemodinámico durante una enfermedad aguda no es bien conocida.
En este estudio fue posible determinar la causa del IAM tipo 2 en el 98% de los pacientes (397 de los 407 pacientes), siendo las causas más frecuentes: taquiarritmia (50%), hipoxia (22%), hipotensión (12%) y anemia (11%), y otras causas menos frecuentes como hipertensión (2%) y causas coronarias (< 2%). En el modelo multivariable, los factores asociados con un incremento de susceptibilidad de futuros IAM tipo 1 o tipo 2 fueron similares. FR para IAM tipo 1 fueron edad avanzada (aHR 1,34; IC 95%: 1,28-1,42), antecedentes de enfermedad coronaria (aHR 1,13; IC 95%: 1,10-1,16), diabetes (aHR 1,36; IC 95%: 1,14-1,61) y elevación de concentración de creatinina (aHR 1,49; IC 95%: 1,26-1,76). De manera similar, el IAM tipo 2 fue más probable en aquellos de edad avanzada (aHR 1,52; IC 95%: 1,40-1,65), antecedentes de enfermedad coronaria (aHR 1,11; IC 95%: 1,07-1,16), dislipemia (aHR 1,27; IC 95%: 1,01-1,61), diabetes (aHR 1,46; IC 95%: 1,12-1,90) o elevación de concentración de creatinina (aHR 1,40; IC 95%: 1,08-1,82). El sexo no fue predictor significativo de IAM tipo 1 ni tipo 2. El mayor factor predictor de futuros IAM tipo 1 y tipo 2 fue un diagnóstico previo de ellos, respectivamente, siendo el índice de riesgo ajustado 5,8 para el tipo 1 y 6,18 para el tipo 2.
A pesar de que las condiciones subyacentes responsables del desajuste aporte-demanda de oxígeno miocárdico son heterogéneas, este análisis es el primero que demuestra la asociación de determinados FR cardiovasculares con la susceptibilidad al IAM tipo 2. Estudios transversales previos habían comparado las características de los pacientes con IAM tipo 1 y tipo 2, pero no había estudios prospectivos evaluando los FR para futuros eventos. Así, este estudio demuestra que los FR cardiovasculares tradicionales son comunes y compartidos a sucesivos IAM tipo 1 y tipo 2, sugiriendo que la presencia de enfermedad coronaria o los factores de riesgo asociados a progresión de arteriosclerosis confieren una mayor susceptibilidad a los eventos tipo 2.
Los autores concluyen que la presencia de FR superpuestos puede indicar que su modificación reduciría el riesgo de IAM tipo 2, pero tal como se indica en un editorial acompañante al artículo, no se puede estar seguro de si estos factores de riesgo son causa en la patobiología del IAM tipo 2 o simplemente reflejo de la comorbilidad subyacente del paciente. Así, estos FR pueden predisponer a otras enfermedades que conduzcan directamente al desajuste aporte-demanda miocárdica, como es que la hipertensión arterial y la insuficiencia renal pueden aumentar el estrés miocárdico y la demanda de oxígeno.
Actualmente no hay consenso en cómo manejar a los pacientes con IAM tipo 2, se describe en estudios recientes que solo se realiza angiografía coronaria en menos del 20% y al alta hospitalaria más del 40% de los pacientes no tienen antiagregantes o fármacos hipolipemiantes. En este contexto surgen dos dudas pendientes de resolver:
- Si el fracaso en identificar y tratar enfermedad coronaria subyacente en los pacientes con IAM tipo 2 puede conducir a progresivo empeoramiento de la carga isquémica y aumentar el riesgo de infarto recurrente en una futura enfermedad aguda. Así el estudio aleatorizado en marcha ACT-2 (Appropiateness of Coronary Investigation in Myocardial Injury and Type 2 Myocardial Infarction) sobre si el uso de angiografía coronaria invasiva o por tomografía computarizada puede mejorar la prescripción de terapia de prevención secundaria y tener impacto en futuros eventos puede aportar información al respecto.
- Si el uso sistemático del tratamiento de la enfermedad coronaria o del tratamiento preventivo de los FR puede reducir la incidencia de IAM tipo 2 es incierto. A pesar de la escasez de estudios en este tipo de infarto, análisis de ensayos en otras poblaciones sí que han mostrado que el tratamiento intensivo de la dislipemia (uso de alirocumab en el ODYSSEY OUTCOMES) o diabetes (dapagliflozina en el DECLARE-TIMI 58) reduce la incidencia de futuros IAM tipo 2. En este contexto, estudios más amplios deben ser realizados.
Desde luego, este extenso análisis publicado por el Dr. Wereski y los colaboradores de la Universidad de Edimburgo es una contribución al conocimiento de la compleja patobiología del IAM tipo 2.
Referencia
Risk factors for type 1 and type 2 myocardial infarction
- Ryan Wereski, Dorien M. Kimenai, Anda Bularga, Caelan Taggart, David J. Lowe, Nicholas L Mills, and Andrew R. Chapman; on behalf of the High- STEACS Investigators.
- European Heart Journal (2022) 43, 127-135.
