La reparación mediante clip mitral (MC) ha mostrado beneficio sintomático en un gran grupo de pacientes con insuficiencia mitral (IM) significativa. Sin embargo, la evidencia acerca de su impacto pronóstico es controvertida. En 2018, el estudio COAPT demostró mejoría en la supervivencia, frente al estudio MITRA-FR con resultados neutrales. Estos hallazgos han conllevado una controversia acerca del grupo de pacientes que se pueden beneficiar de la técnica.
Este estudio aplicó de forma retrospectiva los criterios de inclusión del COAPT y del MITRA-FR a un registro europeo en vida real, para evaluar la influencia de dichos criterios sobre el pronóstico de los pacientes.
Los parámetros usados para identificar a los pacientes con criterios COAPT fueron los que cumplían todos los siguientes criterios: IM ≥ 3, clase funcional de la New York Association (NYHA) ≥ II, fracción de eyección (FE) ≥ 20% y ≤ 50%, diámetro telediastólico ≤ 70 mm, insuficiencia tricúspide (IT) ≤ 2+, presión pulmonar ≤ 70 mmHg por ecocardiografía y función del ventrículo derecho (VD) conservada con TAPSE ≥ 15 mm. Los criterios MITRA-FR aplicados fueron: NYHA ≥ 2, FE ≥ 15% y ≤ 40%, volumen regurgitante > 30 ml u ORE > 20 mm².
Se incluyeron los 1.022 pacientes del registro EuroSMR (Registro europeo de reparación transcatéter en insuficiencia mitral secundaria) que incluían todas las variables previas, tratados entre noviembre de 2008 y septiembre de 2019 y se estratificaron en pacientes con criterios COAPT (n = 353), sin criterios COAPT (n = 669), con criterios MITRA-FR (n = 408) y sin criterios MITRA-FR (n = 437).
No hubo diferencias en mortalidad entre los pacientes con o sin criterios MITRA-FR. Los pacientes con criterios de inclusión COAPT presentaron menor mortalidad que aquellos sin criterios (p < 0,001). Resultaron predictores independientes de mortalidad la clase NYHA IV, el NT-proBNP y el acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar. No hubo diferencias en la mejoría funcional entre pacientes con o sin criterios COAPT.
Por tanto, en esta cohorte en el mundo real la aplicación de criterios de inclusión COAPT en contra de los usados en el MITRA-FR, identificó a un fenotipo con menor mortalidad tras implante de clip mitral.
Comentario
Para reconciliar los resultados dispares de MITRA-FR y COAPT se introdujo el concepto de IM proporcionada o desproporcionada en función de si la gravedad de la IM era superior o no a la esperada en función del volumen telediastólico. Se basó en que los criterios de selección en el COAPT se focalizaron en pacientes con IM grave excluyendo dilatación ventricular grave, mientras que el MITRA-FR incluyó pacientes con IM moderada, así como aquellos con ventrículos muy dilatados. Sin embargo, análisis posteriores de la relación volumen VI/orificio regurgitante en el EuroSMR, en el MITRA-FR, así como en otros registros, no han podido confirmar esta relación como un predictor del pronóstico del paciente.
La aplicación de criterios COAPT no mostró diferencias en el diámetro telediastólico, la gravedad de la IM grado 3+ o 4+ ni respecto al ORE entre los grupos. Los pacientes elegibles presentaban menores diámetros, mejor FE, mejor clase funcional, mejor función de VD, ausencia de IT relevante y de hipertensión pulmonar. Estos pacientes, a diferencia de los seleccionados por criterios MITRA-FR, presentaron un beneficio en supervivencia tras el implante de clip mitral. Sin embargo, los criterios COAPT no identificaron a los pacientes que consiguieron un beneficio sintomático, el cual se produce en una amplia proporción de pacientes sometidos al tratamiento.
En un editorial que acompaña al artículo, Valentín Fuster destaca que la insuficiencia mitral funcional no es una entidad homogénea, sino un complejo síndrome clínico con distintos fenotipos. Los pacientes con IM grave y sin dilatación ventricular grave son los que presentarán un mejor pronóstico tras el implante de clip mitral. La primera medida en estos pacientes es optimizar el tratamiento médico y plantear revascularización y resincronización si es factible. A partir de aquí, hay que ser favorable hacia el tratamiento percutáneo, también en la IM proporcionada, pero teniendo en cuenta los factores de comorbilidad cardiaca (función VD, insuficiencia tricúspide, presión pulmonar) y no cardiaca, como la insuficiencia renal, hepática o la fragilidad, antes de tomar la decisión de tratamiento.
Referencia
Outcomes stratified by adapted inclusion criteria after mitral edge-to-edge repair
- Benedikt Koell, Mathias Orban, Jessica Weimann, Mohammad Kassar, Nicole Karam, Michael Neuss, Aniela Petrescu, Christos Iliadis, Matthias Unterhuber, Marianna Adamo, Cristina Giannini, Bruno Melica, Sebastian Ludwig, Steffen Massberg, Fabien Praz, Roman Pfister, Holger Thiele, Ralph Stephan von Bardeleben, Stephan Baldus, Christian Butter, Philipp Lurz, MD, Stephan Windecker, Marco Metra, Anna Sonia Petronio, Jörg Hausleiter, Edith Lubos, Daniel Kalbacher, on behalf of the EuroSMR Investigators.
- J Am Coll Cardiol 2021;78:2408-2421.
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