La adrenalina intracoronaria ha sido empleada de forma eficaz en el tratamiento del no reflow refractario. Sin embargo, disponemos de escasa evidencia sobre su uso como fármaco de primera línea. El ensayo COAR es un ensayo clínico abierto en el que se aleatorizaron 201 pacientes con síndrome coronario agudo y no reflow al tratamiento con adrenalina intracoronaria o adenosina intracoronaria en una proporción 1:1.
Se evaluó como evento principal la incidencia de mejoría la perfusión coronaria, evaluada mediante el flujo TIMI y el cTFC (corrected TIMI frame count), así como la perfusión miocárdica, evaluada mediante el MBG (myocardial blush grading). El objetivo secundario fue evaluar la evolución clínica intrahospitalaria y tras un seguimiento de 30 días.
Ciento un pacientes fueron tratados con infusión de adrenalina intracoronaria, mientras que 100 recibieron adenosina. El tratamiento con adrenalina resultó bien tolerado, sin casos de fibrilación ventricular ni muerte súbita.
El no reflow mejoró de forma más marcada en aquellos pacientes que recibieron adrenalina, que presentaron en mayor proporción un flujo final TIMI III (90,1% frente al 78%; p = 0,019) y un mayor cTFC (24 ± 8,43 frente a 26,63 ± 9,22; p = 0,036). Una mayor proporción de pacientes tratados con adrenalina presentaron un MBG III (55,4% frente al 45%; p = 0,139), aunque la diferencia no resultó significativa. No se apreciaron diferencias en la aparición de efectos adversos, así como tampoco en la evolución clínica de los pacientes.
Los investigadores concluyen con este trabajo que el empleo de adrenalina intracoronaria resulta seguro y eficaz como terapia de primera línea en casos de no reflow.
Comentario
El defecto en la perfusión miocárdica tras la restauración del flujo coronario mediante angioplastia o implante de stent -fenómeno conocido como no reflow- supone una complicación relevante en la práctica clínica habitual de los laboratorios de hemodinámica. Su aparición se ha asociado a peores resultados clínicos a corto y largo plazo, traduciendo un mayor daño miocárdico. El síndrome coronario agudo, especialmente aquel que cursa con elevación del segmento ST, constituye el escenario más habitual en el que aparece esta complicación.
Aunque los mecanismos que llevan a su desarrollo son complejos y no bien conocidos, la principal teoría vigente relaciona el no reflow con la lesión de la microcirculación coronaria producida por la microembolización distal y la reacción inflamatoria contra el producto embolizado.
Para solucionar esta complicación, disponemos de diversas terapias farmacológicas efectivas (adenosina, nitratos, adrenalina, nicorandil, inhibidores de la GP IIb/IIa, etc.), si bien la evidencia al respecto de su manejo es a menudo escasa.
El presente trabajo supone la primera comparación directa, entre la adrenalina, cuyo empleo se encuentra poco extendido en la práctica habitual, y la adenosina, ampliamente utilizada. El escenario: pacientes con síndrome coronario agudo normotensos que desarrollaban no reflow tras la revascularización percutánea. Cabe resaltar la exclusión de pacientes con hipotensión arterial (TAS < 100 mmHg), que por un lado suelen representar aquellos con peor situación clínica, y por otro limitan el empleo de la adenosina por su efecto vasodilatador.
El endpoint principal fue angiográfico: evaluar la eficacia técnica de la intervención mediante escalas de flujo como la TIMI o el cTFC (corrected TIMI frame count) y de perfusión miocárdica como el MBG (myocardial blush grading). De forma secundaria, se analizaron variables clínicas y ecocardiográficas durante un seguimiento a 30 días.
Se aleatorizó a un total de 201 pacientes (72% varones, con una prevalencia elevada de factores de riesgo cardiovascular, entre los que destaca un 45% de diabéticos) en una relación 1:1 a recibir tratamiento con adrenalina (n = 101) o adenosina (n = 100). Se permitió el empleo concomitante de nitratos a criterio del operador.
Las características basales de la muestra reflejaron dos grupos bien balanceados, sin diferencias significativas en las variables analizadas (presentación clínica, anatomía coronaria, etc.) si bien la caracterización clínica de los pacientes incluidos fue escasa. Se reportaron pocos datos sobre las comorbilidades y situación previa al ingreso.
Los principales resultados del trabajo pueden resumirse en que el uso de adrenalina presentó un perfil favorable atendiendo a los resultados angiográficos principales, asociando una mayor proporción de pacientes con flujo TIMI III respecto al grupo tratado con adenosina (90,1% frente al 78%; p = 0,019), así como un mayor cTFC (24 ± 8 frente a 26,63 ± 9; p = 0,036). No se encontraron diferencias en el endpoint de perfusión (proporción de pacientes con MBG III), aunque fue cuantitativamente mayor en el grupo de pacientes que recibieron adrenalina (55,4% frente al 45%; p = 0,139).
Se reportó detalladamente el perfil de efectos adversos tras el tratamiento, que demostró la seguridad de la infusión intracoronaria de adenosina (no se reportaron fibrilaciones ventriculares ni muertes súbitas asociadas, de forma similar que con la adenosina). De forma esperable, los pacientes tratados con adrenalina presentaron mayor incidencia de hipertensión > 200 mmHg y taquicardias no letales autolimitadas o revertidas con cardioversión, aunque en conjunto fueron escasos (12% en total). De forma reciproca, los pacientes que recibieron adenosina presentaron mayor incidencia de bradicardias (7%).
En cuanto a los objetivos secundarios, no se observaron diferencias significativas en la incidencia de eventos clínicos durante la hospitalización ni durante el seguimiento a 30 días. En la valoración ecocardiográfica, una mayor proporción de pacientes tratados con adrenalina presentaron una fracción de eyección > 40% a los 30 días (40,9% frente al 22,9%; p < 0,001), si bien la situación basal de estos era mejor (pacientes con FEVI > 40% en el momento del procedimiento índice: 39,6% frente al 25%; p = 0,086). Es necesario destacar que el estudio no presentaba potencia estadística para valorar diferencias en los eventos secundarios.
En resumen, este trabajo explora con una metodología correcta las diferencias entre dos estrategias en el tratamiento del no reflow, arrojando evidencia a favor del empleo de la adrenalina en cuanto a efectividad técnica.
Trasladando los resultados a la sala de hemodinámica, este trabajo podría tener implicaciones en la práctica cotidiana, potenciando el empleo de la adrenalina en el tratamiento del no reflow, cobrando especial trascendencia como alternativa eficaz en situaciones donde las terapias empleadas habitualmente resultan perjudiciales (hipotensión, bradicardia, pacientes con broncoespasmo grave, etc.).
Para finalizar, considero relevante reflejar las pautas de tratamiento seguidas por los investigadores:
- Tratamiento con adrenalina intracoronaria: una ampolla de adrenalina de 1 mg/ml diluida en 10 cc de suero salino al 0,9%. De esta dilución, se diluyó nuevamente 1 cc (100 µg) en 9 cc de suero salino al 0,9%. Dilución final: 1:1000 (1 cc = 10 µg). Pauta: administración inicial de 1 cc (10 µg) y escalada en intervalos de 1 a 2 minutos.
Referencia
- Kamran Ahmed Khan, Nadeem Qamar, Tahir Saghir, Jawaid Akbar Sial, Dileep Kumar, Rajesh Kumar, Danish Qayyum, Umamah Yasin, Javed Jalbani , Musa Karim.
- Circ Cardiovasc Interv. 2022. Jan. Ahead of print. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.011408
