Subestudio del ensayo clínico CABANA (publicado en 2019), en el que la ablación de fibrilación auricular (FA) no fue diferente al uso de fármacos antiarrítmicos en relación con el objetivo primario (combinado de muerte, ictus, hemorragia mayor y muerte súbita).
En el trabajo original se mostró un probable beneficio pronóstico de la ablación de FA en los pacientes más jóvenes; en este subanálisis se profundiza en ello y se intenta dar respuesta a los resultados obtenidos. Para ello, se realizó un análisis de la edad, como una variable continua y como una variable agregada en grupos de edad basados en el CHA2DS2-VASc: menores de 65 años, entre 65 y 74 años, y 75 años o más. Se llevó a cabo un análisis según intención de tratar (el análisis por protocolo del estudio original generó muchas críticas).
Los criterios de inclusión del CABANA fueron pacientes con FA paroxística, persistente o persistente de larga data de diagnóstico reciente o no tratada previamente. Los pacientes debían ser mayores de 65 años o tener al menos un factor de riesgo de ictus en caso de ser menores de esa edad. Se incluyeron 2.204 pacientes que fueron aleatorizados a ablación de FA (1108 p) y a fármacos antiarrítmicos (1096 p).
La distribución de los pacientes por edad fue la siguiente: 766 (34,8%) eran menores de 65 años, 1.130 (51,3%) tenían entre 65 y 74 años, y 308 (14%) tenían 75 años o más. En cada subgrupo de edad, las características demográficas y las variables clínicas fueron similares. Como es lógico, sí hubo diferencias entre los grupos de edad, donde se evidencia que en los pacientes mayores (≥ 75 años) tenían más puntuación de la escala CHA2DS2-VASc, eran más frecuentemente mujeres y tenían más revascularizaciones coronarias; por el contrario, en este grupo se encontraron menos diabéticos. Cabe destacar que no hubo diferencias con el tipo de FA tratada (paroxística, persistente o persistente de larga duración).
La ablación de FA se asoció a una mayor reducción del objetivo primario en los pacientes jóvenes (hazard ratio (HR) ajustada 0,57; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,3-1,09), seguido del grupo de edad intermedio (HRa 0,79; IC 95%: 0,54-1,16), y, sin beneficio en el grupo de edad avanzada (incluso perjudicial). Los eventos encontrados a los 4 años de seguimiento entre la ablación de FA y los fármacos en los tres grupos de edad fueron: 3,2% frente al 7,8%; 7,8% frente al 9,6% y 14,8% frente al 9%. Respecto a la mortalidad total (objetivo secundario), los jóvenes también tuvieron un mayor beneficio de la ablación de FA (HRa 0,46; IC 95%: 0,21-1), siendo menor en la edad intermedia (HRa 0,72; IC 95%: 0,44-1,18) e incluso perjudicial en los mayores (HRa 1,92; IC 95%: 0,88-4,17).
Por otro lado, la ablación redujo las recurrencias de FA, lo que fue consistente en los tres grupos de edad (HRa 0,47, 0,58 y 0,49, respectivamente) y sin encontrar diferencias en el porcentaje de complicaciones, tanto entre los brazos de tratamiento comparados como en los grupos de edad entre sí.
Las limitaciones del estudio son las propias de un subanálisis, y más, cuando en el estudio original no se alcanzaron diferencias significativas en el objetivo primario; por ello, hay que tomar estos resultados con cautela.
Como conclusión, los resultados clínicos de la ablación de FA frente a los fármacos antiarrítmicos varían en función de la edad. Los pacientes jóvenes con factores de riesgo a los que se les realiza una ablación de FA podrían tener un mejor pronóstico. Estos resultados no parecen estar relacionados con las recidivas de FA o las complicaciones del procedimiento, ya que son similares entre los grupos.
Comentario
El estudio CABANA (JAMA. 2019; 321:1261–1274. doi:10.1001/jama.2019.0693) publicado en 2019, fue un ensayo clínico ambicioso y con resultados controvertidos. Se pretendía demostrar los beneficios de la ablación de FA frente a fármacos antiarrítmicos en eventos duros. El estudio resultó negativo y la estrategia de ablación de FA no redujo el objetivo primario (combinado de muerte, ictus, hemorragia mayor y muerte súbita): el 8% frente al 9,2%; con un HR 0,86; p = 0,3. Sin embargo, el 27,5% de los pacientes del grupo de fármacos antiarrítmicos se sometieron finalmente a ablación y un 9,2% de los pacientes asignados a ablación no se les hizo. Dado el elevado número de entrecruzamiento, donde más de un tercio de los pacientes no recibieron el tratamiento asignado, se presentaron los datos mediante un análisis por protocolo, es decir, en función del tratamiento realmente recibido. En este, la ablación mostró mejores resultados, con una reducción del 33% del objetivo primario combinado (7% frente al 10,9%; HR 0,67; p = 0,006) y un 40% de la mortalidad total (4,4% frente al 7,5%; p = 0,005), aunque desde el punto de vista estadístico, este análisis no es estrictamente válido y, por tanto, no permite sacar conclusiones definitivas.
El estudio sí mostró algo ya conocido, como es que la ablación de FA es superior a los fármacos antiarrítmicos en la reducción de recurrencias de FA (HR 0,53; IC 95%: 0,46-0,61), en la mejora de la calidad de vida, siendo una técnica segura, que no conlleva un mayor número de complicaciones que los fármacos (aunque de naturaleza diferente).
En este subestudio se profundiza en algo que ya se había publicado en el artículo original. La edad es un factor clave en los resultados, siendo los pacientes más jóvenes los que más se benefician de la ablación. El análisis de la edad se hace en función de los puntos de corte del CHADSVASC: 65 y 75 años. Además, el grupo de mayores de 75 años no obtienen beneficios e incluso podría ser perjudicial.
Los autores intentan explicar estos resultados con base en lo siguiente:
- Los beneficios de mantener el ritmo sinusal podrían aparecer a medio/largo plazo, por lo que no se verían en los más mayores.
- La FA de los de mayor edad podría ser más avanzada y, por tanto, asociada a una afectación estructural más extensa; frente a ello, no hubo diferencias en el tipo de FA, tamaño de aurícula izquierda o tiempo desde el inicio de FA entre los grupos de edad.
- Un mayor entrecruzamiento desde fármacos a ablación en el grupo de los mayores podría también explicar el menor beneficio en este grupo de edad; pero este crossover es superior en los jóvenes (28 y 29%) que en los mayores (20%).
- La posible asociación de la FA del anciano a factores de riesgo no modificables, frente a los modificables del joven, que influiría en el pronóstico.
A pesar de los resultados de estudios clásicos respecto al dudoso beneficio pronóstico del tratamiento para el control del ritmo en pacientes con FA de forma global (en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o taquimiocardiopatía está más establecido), siguen apareciendo estudios que tratan de aportar luz en este aspecto. Recientemente el EAST-AFNET4 ha dado una nueva visión; en él, el control precoz del ritmo en pacientes con FA de inicio reciente y antecedentes cardiovasculares redujo los eventos cardiovasculares (compuesto de muerte de origen cardiovascular, ictus o ingreso por empeoramiento de insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo). Con los datos de este subestudio del CABANA se pretende seleccionar aquellos pacientes (los jóvenes) donde la ablación de FA tiene más impacto, es decir, más reduce el evento primario pudiendo, por tanto, mejorar el pronóstico.
Referencia
- Tristram D. Bahnson, Anna Giczewska, Daniel B. Mark, Andrea M. Russo, Kristi H. Monahan, Hussein R. Al-Khalidi, Adam P. Silverstein, Jeanne E. Poole, Kerry L. Lee, and Douglas Packer.
- Circulation. 2021 Dec 22. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055297. Epub ahead of print. PMID: 34933570.
