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Síncope en pacientes con bloqueo bifascicular: ¿estimular o monitorizar?

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Algunos pacientes con bloqueo bifascicular pueden presentar episodios sincopales secundarios a bloqueo auriculoventricular completo paroxístico, aunque dichos episodios pueden en ocasiones responder a otros mecanismos. Los autores de este estudio comparan una estrategia de implante empírico de marcapasos frente a implante de monitor cardiaco insertable (MCI) en este perfil de paciente.

Para ello  llevaron cabo un ensayo clínico aleatorizado “pragmático” de carácter multicéntrico, en el que incluyeron pacientes con bloqueo bifascicular, fracción de eyección conservada y al menos un síncope en el año previo. El objetivo primario era un compuesto de: muerte cardiovascular, síncope, bradicardia que resultara en implante de marcapasos y complicaciones del implante de marcapasos.

"Los pacientes con bloqueo bifascicular pueden presentar síncopes secundarios a bloqueo auriculoventricular completo paroxístico, pero en ocasiones, estos pueden deberse a otros mecanismos", explica el Dr. Gerard Loughlin. #BlogSEC Tuitéalo

Un total de 57 y 58 pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir un marcapasos o un MCI, respectivamente. Un tercio tenía bloqueo de rama izquierda y dos tercios bloqueo de rama derecha con bloqueo fascicular anterior o posterior. La mediana de seguimiento fue de 33 meses. Se observó una menor incidencia del objetivo primario en el brazo implantado con marcapasos respecto al brazo de MCI (20 [35%] frente a 44 [76%]; p < 0,0001). La probabilidad actuarial de implante de marcapasos (porcentaje sobre el total de pacientes que completaron el seguimiento, por tanto, excluyendo aquellos perdidos al seguimiento) fue del 100% en el grupo MCI; aunque la incidencia de síncope fue similar en los dos grupos (26% frente al 29%; p = 0,95). Esta discrepancia queda explicada por el porcentaje de pérdidas de seguimiento en el brazo MCI (> 20%) y porque un 25% y 56% de los implantes de marcapasos durante el seguimiento en el grupo MCI se indicaron por pausas asistólicas asintomáticas o por episodios de bradicardia con “síntomas moderados” (presíncope).  

Los autores concluyen que una estrategia basada en el implante empírico de un marcapasos en pacientes con bloqueo bifascicular, FEVI conservada y síncope, se asocia a menos eventos adversos mayores, pero sin diferencias en la incidencia de síncope en el seguimiento. Subrayan la posibilidad de recurrencia sincopal en pacientes implantados con marcapasos (26%) que sugiere un componente neuromediado vasodepresor en algunos pacientes de estas características.

Comentario

Los autores abordan un problema clínico de la máxima relevancia, el paciente (sobre todo anciano) con síncope de naturaleza dudosa (por las frecuentes limitaciones de la anamnesis para definir el mecanismo) y bloqueo bifascicular, además, el abordaje mediante un estudio aleatorizado merece ser reconocido y felicitado. No obstante, deben ser señaladas diversas limitaciones metodológicas en el diseño, ejecución e interpretación del estudio:

  1. Nos encontramos con un ejemplo del uso eufemístico del término “pragmático”. Es evidente que el coste y complejidad limitan la capacidad de los ensayos clínicos convencionales (¿Qué habríamos de llamar “no pragmáticos”?) para dar respuesta a numerosos problemas clínicos; y es evidente que este nuevo modelo de “ECA pragmático” puede aportar soluciones. No obstante, un excesivo pragmatismo puede resultar contraproducente y limitar el valor e interpretabilidad del estudio (¿serían igualmente aceptables si los llamáramos “ensayos clínicos laxos”?). La elevada tasa de pérdidas de seguimiento, que además afecta de forma asimétrica en mayor grado al brazo MCI, es un ejemplo de ello (que además condiciona los análisis).
  2. Los métodos indican la exclusión de pacientes con síncopes de otros mecanismos incluyendo el “síncope vasovagal documentado definitivo”. Desconocemos a qué se refieren los autores con “documentado y definitivo”, pero es evidente que se han incluido numerosos síncopes neuromediados. Véase la tabla 1. ¿Cómo sino explicamos que el 50% de pacientes -edad media 75 años- tienen síncopes desde antes de los 35 años? ¿Qué hay de la presencia de síntomas prodrómicos en el 60% de pacientes?
  3. Hubiera sido deseable un objetivo 2º que capturara la morbilidad derivada de los síncopes recurrentes en el seguimiento (traumatismos, visitas a urgencias, etc.).
  4. Aunque la duración del seguimiento probablemente no lo permite, y la pérdida de pacientes lo dificulta aún más, hubiera sido interesante describir qué tasa de pacientes del brazo MCI finalmente implantados con un marcapasos (esto es, todos) continuaron teniendo síncopes tras el implante del marcapasos.
  5. Los autores dejan la conclusión en territorio gris, pero la cruda realidad es que, pese a describirse igualdad en la incidencia de síncope en el seguimiento en ambos brazos (en torno a 25%), si un “100%” (probabilidad actuarial) de los pacientes con monitor acaban siendo implantados con marcapasos, no hay otra lectura posible que es que la conducta más operativa es el implante empírico de marcapasos, y que el reto debería ser un adecuado descarte de aquellos pacientes con síncope vasovagal (para lo cual, a la luz de la tabla 1, en muchos casos la anamnesis hubiera sido más que suficiente) para reducir ese 25% de síncope recurrente pese a marcapasos, y que a su vez deberían de ser manejados de acuerdo a la evidencia aportada por estudios previos como el ISSUE-31 o el SPAIN2.

"La probabilidad actuarial de implante de marcapasos por bradicardia sintomática en pacientes con bloqueo bifascicular y síncope implantados con monitor cardiaco es del 100%", señala el Dr. Gerard Loughlin. #BlogSEC Tuitéalo

En síntesis, se trata de un estudio con un objetivo de primera relevancia, con un diseño, ejecución e interpretación que se ofrecen al debate.

Referencia

Randomized pragmatic trial of pacemaker versus implantable cardiac monitor in syncope and bifascicular block

  • Robert Sheldon, Mario Talajic, Anthony Tang, Giuliano Becker, Vidal Esseba, Omar Sultan, Adrian Baranchuk, Debbie Ritchie, Carlos Morillo, Andrew Krahn, Michele Brignole, Braden Manns, Connor Maxey, Satish R. Raj, for the SPRITELY Investigators.
  • J Am Coll Cardiol EP. 2022 Feb, 8 (2) 239–248.

Bibliografía

  1. Pacemaker Therapy in Patients With Neurally Mediated Syncope and Documented Asystole. Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3): A Randomized Trial
    Michele Brignole, Carlo Menozzi, Angel Moya, Dietrich Andresen, Jean Jacques Blanc, Andrew D. Krahn, Wouter Wieling, Xulio Beiras, Jean Claude Deharo, Vitantonio Russo, Marco Tomaino and Richard Sutton and on behalf of the International Study on Syncope of Uncertain Etiology 3 (ISSUE-3) Investigators. Circulation 2012;125:2566-2571.
  2. Dual-Chamber Pacing With Closed Loop Stimulation in Recurrent Reflex Vasovagal Syncope: The SPAIN Study. Gonzalo Baron-Esquivias, Carlos A. Morillo, Angel Moya-Mitjans, Jesus Martinez-Alday, Ricardo Ruiz-Granell, Javier Lacunza-Ruiz, Roberto Garcia-Civera, Encarnacion Gutierrez-Carretero, and Rafael Romero-Garrido. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct, 70 (14) 1720–1728.

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