Recientemente, Stiermaier et al. han propuesto un score de estratificación de riesgo en estos pacientes (Eitel score) que incluye distintos parámetros obtenidos con un protocolo de resonancia magnética cardiaca (RMC) con contraste: la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), el tamaño del infarto y la obstrucción microvascular (OMV).
La puntuación de riesgo Eitel CMR y la puntuación GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) se utilizaron como referencia (1 punto: tamaño del infarto ≥ 19%, FEVI ≤ 47%, y OMV 1,4% LV y puntuación GRACE); 2 puntos: tamaño del MI agudo ≥ 19 %, FEVI ≤ 47 %, HIM y puntuación GRACE); 3 puntos: FEVI ≤ 45%, HIM y puntuación GRACE.
Había 370 pacientes en la cohorte de derivación y 234 pacientes en la cohorte de validación. En la cohorte de derivación, las 3 puntuaciones se desempeñaron de manera similar y mejor que el puntaje GRACE para predecir el endpoint compuesto a 1 año con estadístico de 0,83, 0,83, 0,82 y 0,74, respectivamente. En la cohorte de validación hubo buena discriminación y calibración de la puntuación 3, con un estadístico C de 0,87 y p = 0,71 en una prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow, en el año endpoint compuesto a 1 año. Las curvas de Kaplan-Meier para el endpoint compuesto a 5 años mostraron que aquellos con FEVI ≤ 45% (alto riesgo) y FEVI > 45 % y HIM (riesgo intermedio) tuvieron eventos acumulativos significativamente más altos que aquellos con FEVI > 45 % y sin IMH (riesgo bajo) (p = 0,02 y p = 0,03, respectivamente). El Hazard ratio (HR) para el grupo de alto riesgo fue de 2,3 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,1-4,7) y para el grupo de riesgo intermedio fue de 2,0 (IC 95%: 1,0-3,8), y estos siguieron siendo significativos después de ajustar por la puntuación GRACE.
Los autores concluyen que el score de riesgo presentado basado en parámetros obtenidos mediante RMC sin contraste tiene un rendimiento comparable al score previamente publicado, y los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) podrían estratificarse así en riesgo bajo (FEVI > 45% y sin HIM), riesgo intermedio (FEVI > 45% y HIM) y alto riesgo (FEVI < 45%).
Comentario
A pesar de haber logrado gracias a las estrategias terapéuticas actuales un descenso en la mortalidad del IAMCEST, la morbilidad secundaria no ha disminuido, principalmente debido al desarrollo de insuficiencia cardiaca. Incluso durante el pasado año 2020, en que la pandemia por SARS-CoV2 provocó un incremento significativo del total de muertes, la cardiopatía isquémica ha supuesto prácticamente el doble de fallecimientos que los reportados por enfermedad COVID-19 en países como EE. UU. En este escenario clínico, cobran vital importancia todas las estrategias diagnósticas y herramientas pronósticas encaminadas a identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollo de complicaciones, a fin de centrar nuestros esfuerzos terapéuticos y mejorar la supervivencia de estos. Son bien conocidos los scores de riesgo como el TIMI y GRACE, este último con mayor capacidad de predicción a largo plazo (5 años), validados en cohortes tratadas principalmente con fibrinolisis. Los autores tratan de validar un nuevo score de riesgo (Glasgow score) frente al score de Eitel propuesto recientemente. Utilizaron para ellos dos cohortes previamente publicadas; una cohorte de derivación (del estudio T-TIME: A Trial of Low-Dose Adjunctive Alteplase During Primary PCI; NCT02257294) y una cohorte de validación (BHF MR-MI [Detection and Significance of Heart Injury in ST-Elevation Myocar-dial Infarction]; NCT02072850). Fueron incluidos aquellos pacientes con valores de FEVI, tamaño del infarto, OMV, HIM y GRACE score estudiados en el momento de inclusión en las cohortes.
La RMC ha demostrado un gran valor añadido en este escenario clínico. Permite la cuantificación de volúmenes y fracción de eyección biventricular con mayor exactitud y reproducibilidad, y permite valorar la localización y extensión de las áreas de necrosis y de edema miocárdico, aportando datos de valor pronóstico adicional y de eventual respuesta al tratamiento. Cabe destacar que, a pesar del gran valor añadido de esta técnica, la principal limitación para su uso en nuestro entorno continúa siendo su escasa disponibilidad. Según los últimos datos disponibles del registro RECALCAR 2020 elaborado por la Sociedad Española de Cardiología, se realizan unos 699 estudios de RMC por millón de habitantes, con tendencia a un aumento notable, aunque con una amplia variabilidad entre centros y comunidades.
En este estudio se tratan varios conceptos que son parámetros fundamentales en los estudios de investigación sobre estrategias terapéuticas en el IAMCEST y que es conveniente definir y repasar. El tamaño del infarto corresponde con la masa o volumen de miocardio infartado y es habitualmente cuantificado mediante secuencias de realce tardío con gadolinio. Depende de varios factores determinantes, entre los que se encuentran el tamaño área en riesgo, y otros sobre los que se centran los estudios en búsqueda de terapias cardioprotectoras: la duración de la isquemia miocárdica, la presencia de ramas colaterales, la temperatura del tejido y la frecuencia cardiaca del paciente, como principal determinante de la demanda miocárdica de oxígeno y del flujo coronario. La obstrucción microvascular es una de las complicaciones del daño por reperfusión que se caracteriza por una serie de cambios ultraestructurales y funcionales a nivel microvascular. Es un predictor de mal pronóstico y marcador de remodelado ventricular adverso, que se asocia con una mayor incidencia de disfunción sistólica y mortalidad. La RMC permite una evaluación precisa de la función, la extensión transmural de la necrosis y la OMV en un solo examen, y es la técnica de referencia para identificar la presencia y extensión de la OMV. La OMV puede detectarse en secuencias de realce precoz y tardío con gadolinio, en las que se muestra como áreas de hipointensidad (no perfundidas y, por tanto, sin contraste) dentro del área de infarto. El daño microvascular posreperfusión puede causar además hemorragia intramiocárdica, con extravasación masiva de glóbulos rojos al espacio extravascular, que se asocia con una mayor duración de la oclusión coronaria, con la gravedad de la hipoperfusión previa a la reperfusión y el grado de necrosis. Podemos identificar la HIM sin utilización de contraste de gadolinio, mediante secuencias potenciadas en T2, al usar las propiedades paramagnéticas de los productos de degradación de la hemoglobina. Kumar et al. validaron el uso de secuencias T2* para la identificación de la hemorragia intramiocárdica relacionada con la reperfusión, y son estas las secuencias empleadas por los autores para la estratificación del riesgo sin administración de contraste. La hemorragia intramiocárdica es un signo de lesión microvascular grave, que se relaciona con la duración del tiempo de isquemia y la presencia de daño microvascular extenso; la presencia de hierro miocárdico residual 6 meses tras el infarto se ha asociado a eventos clínicos y peor pronóstico en el seguimiento.
Los hallazgos descritos por Bulluck et al., son clínicamente relevantes para el manejo de pacientes con IAMCEST reperfundido. La posibilidad de estratificar a los pacientes sin utilización de contraste y con un protocolo abreviado de RMC facilita la implementación de estos estudios en nuestra práctica clínica, y permite además la realización en pacientes con insuficiencia renal con FG < 30 ml/min. Además, los parámetros propuestos son de fácil análisis y mayor reproducibilidad (no incluyen cuantificación si no presencia/ausencia de OMV y HIM, lo que facilita enormemente el posprocesado y análisis de los estudios de RMC).
El estudio presenta algunas limitaciones, que los propios autores analizan y en las que Martin Reindl y Sebastian J. Reinstadler profundizan en el editorial dedicado a este trabajo. Entre otras, el diseño retrospectivo del mismo sobre cohortes previamente estudiadas. Una de las cohortes tenía además un perfil de riesgo relativamente bajo. Al tener que analizar estudios de RMC ya realizados y no diseñados ad hoc para este trabajo no ha podido analizarse la aportación de otras técnicas paramétricas en esta estratificación pronóstica por no disponer de esos datos.
Los autores demuestran la no inferioridad de esta escala de riesgo frente a la propuesta previamente por Stiemaier et al., y la capacidad de este score de riesgo para la predicción de eventos a largo plazo (5 años). Utilizando la puntuación de riesgo de Glasgow los pacientes con IAMCEST reperfundido podrían ser estratificados en una etapa muy temprana siguiendo su índice en un perfil de riesgo bajo (FEVI > 45% y sin HIM), intermedio (FEVI > 45% e HIM) o alto (FEVI > 45%, independientemente de la presencia o ausencia de IMH). Como afirman los autores, una vez propuesta esta escala pronóstica, serán necesarios más estudios con diseño específico para el estudio de la utilidad de estos y otros datos obtenidos de secuencias paramétricas mediante RMC en la estratificación pronóstica del IAMCEST.
Referencia
- Bulluck H, Carberry J, Carrick D, McCartney PJ, Maznyczka AM, Greenwood JP, Maredia N, Chowdhary S, Gershlick AH, Appleby C, Cotton JM, Wragg A, Curzen N, McEntegart M, Petrie MC, Eteiba H, Watkins S, Lindsay M, Mahrous A, Oldroyd KG, Berry C. A Noncontrast CMR Risk Score for Long-Term Risk Stratification in Reperfused ST-Segment Elevation Myocardial Infarction.
- JACC Cardiovasc Imaging. 2022 Mar;15(3):431-440. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.08.006. Epub 2022 Jan 12. PMID: 35272808.
