La concentración de sodio (Na) en orina se ha relacionado con la respuesta de los pacientes a los diuréticos intravenosos (i.v.) en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) aguda. En este contexto, las guías europeas de IC recomiendan la determinación del Na urinario para guiar el tratamiento diurético. Además, se ha descrito en varios estudios una relación entre el Na urinario y los eventos tras un episodio de IC aguda. No obstante, el nivel de evidencia de estos hallazgos es débil ya que todos estos estudios fueron observacionales y con un tamaño muestral pequeño.
Con el objetivo de recapitular la evidencia a este respecto se realizó la primera revisión sistemática y metaanálisis de los estudios publicados hasta la fecha que evaluaron la asociación entre la concentración de Na urinario y eventos en IC aguda.
Se realizó una búsqueda en Embase y Medline de estudios que describieran la relación entre la concentración del Na urinario y volumen urinario, pérdida de peso, empeoramiento de la función renal, duración del ingreso hospitalario, rehospitalización, descompensación de IC y mortalidad por todas las causas en IC aguda. De los 1.592 estudios encontrados, finalmente se seleccionaron 19 estudios observacionales para ser incluidos en el metaanálisis. Para el análisis de eventos, los pacientes se dividieron en dos grupos: concentración de Na en orina alta frente a baja. La mayoría de los estudios definió el límite para Na urinario alto en > 48-65 mmol/l (similar al umbral que recomienda la Sociedad Europea de Cardiología de 50-70 mmol/l). En el grupo con concentración de Na en orina elevado, los pacientes presentaron un mayor volumen urinario (diferencia media 502 ml, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 323-681; p = 0,01), mayor pérdida de peso (diferencia media de 1,6 kg, IC 95%: 0,3-2,9; p=0,01) y una menor estancia hospitalaria (-1,4 días, IC 95%: -2,8 a -0,1; p = 0,03). No se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto al deterioro de la función renal (odds ratio [OR] 0,54; IC 95%: 0,25-1,16; p = 0,1).
En lo referente a los endpoints duros, una concentración de Na urinario elevada se asoció a una menor mortalidad a 30 días (OR 0,27; IC 95%: 0,14-0,49; p < 0,01), a 90 días (OR 0,39; IC 95%: 0,25-0,59; p < 0,01) y a un año (OR 35; IC 95%: 0,20-0,61; p < 0,01).
Debido al pequeño número de estudios que analizó la tasa de reingresos y de descompensación por IC, no se realizó metaanálisis para estos datos, aunque la evidencia disponible sugiere que los pacientes con una concentración de Na urinario alta también tienen una menor probabilidad de reingresar o sufrir descompensaciones de IC.
Los autores concluyeron que una concentración de Na en orina elevada tras la administración de diuréticos i.v. se asocia con un mayor volumen urinario, mayor pérdida de peso, una estancia hospitalaria más corta y menor mortalidad. El Na urinario es un marcador de eficacia diurética prometedor que debe ser evaluado en ensayos clínicos aleatorizados.
Comentario
El tratamiento diurético es la piedra angular en el manejo de la congestión. Sin embargo, dosis elevadas de diuréticos pueden provocar una mayor activación neurohormonal con consecuencias potencialmente deletéreas, así como alteraciones hidroelectrolíticas. Por este motivo, las guías europeas recomiendan, cuando sea necesario administrar diurético i.v., iniciarlo a una dosis relativamente baja para, y posteriormente evaluar la respuesta diurética y aumentar la dosis solo en los casos en los que sea necesario.
Clásicamente, los parámetros en los que nos hemos basado para la medición objetiva de la descongestión con diuréticos han sido la pérdida de peso de los pacientes y el volumen urinario. No obstante, el peso depende de muchas variables y su variación puede no representar cambios en la volemia. Aunque el volumen de diuresis nos puede ayudar a evaluar la respuesta a los diuréticos, la “calidad” de la orina, medida como la concentración de Na que contiene, parece ser más importante que la cantidad ya que el Na urinario ha demostrado, como hemos visto en este metaanálisis, tener además la capacidad para predecir eventos a corto y medio plazo.
Una concentración de Na en orina > 48-65 mmol/l medida en una muestra de orina obtenida 2 horas después de la administración de diurético i.v. identifica, según los resultados del metaanálisis, a los pacientes que responderán mejor a los mismos teniendo en consideración los parámetros de descongestión clásicos –volumen urinario y pérdida de peso– así como una mejor evolución clínica –una estancia hospitalaria más corta y mortalidad notablemente más baja a uno, tres y doce meses–.
Así, este metaanálisis apoya las recomendaciones (que tienen únicamente un nivel de evidencia C) para el manejo de diuréticos que se dan en el documento de consenso de la ESC para el abordaje de la congestión, así como en las últimas guías europeas de IC. Según estos documentos, los pacientes que presentan una descompensación aguda de IC deberían ser tratados con un diurético de asa i.v. a una dosis igual o doble a la cantidad diaria de diurético que el paciente tomara habitualmente en su domicilio. Si el paciente no tomaba diurético previamente, la recomendación sería administrar inicialmente una dosis entre 20-40 mg de furosemida i.v. o equivalente. Después, el paciente debería vaciar la vejiga y, pasadas 2 horas, recoger una muestra de orina para la determinación de Na urinario. Si la concentración de Na fuera > 50-70 mmol/l se consideraría que la respuesta al diurético es adecuada y se debería administrar la misma dosis de diurético i.v. cada 12 horas hasta que desapareciera la congestión. En cambio, si la concentración de Na en orina fuera < 50-70 mmol/l, la respuesta al diurético no sería la esperada por lo que habría que doblar la dosis de diurético de asa administrada al inicio y volver a reevaluar la respuesta al mismo.
Por un lado, la concentración de Na urinario es fácil y barata de determinar y, como hemos comentado, ayuda no solo a predecir la respuesta al diurético sino también eventos clínicos duros a corto y medio plazo. En cambio, la estrecha ventana de tiempo en la que se recomienda la medición de Na urinaria –2 horas después de la primera dosis de diurético i.v. – supone un problema para la implementación de esta prueba en la práctica clínica. En nuestro medio es habitual que los pacientes que consultan por descompensaciones de IC sean atendidos en primera instancia en los servicios de urgencias y solo más tarde –y no en todas las ocasiones– valorados por cardiología. Así, para disponer de manera sistemática de la determinación de Na urinario de una manera válida sería necesario establecer un protocolo en los servicios de urgencias que incluyera el vaciamiento de la vejiga tras la administración del diurético i.v. y la recogida de una muestra de orina 2 horas después. Puesto que el funcionamiento de los servicios de urgencias es heterogéneo, esto supone un impedimento para el empleo rutinario de esta determinación.
La natriuresis en orina ha sido analizada en la mayoría de los estudios solo durante las 6 primeras horas tras la administración de diuréticos i.v. y se sabe que no se mantiene constante (disminuye progresivamente a lo largo del tiempo bajo tratamiento diurético). Sería interesante conocer cuál es la evolución cuantitativa de la natriuresis en las siguientes horas/días cuando se mantiene el diurético i.v. y su asociación con el pronóstico de los pacientes para poder mejorar la aplicabilidad de la medición natriuresis en el campo de la IC aguda.
Además, para considerar la natriuresis como un biomarcador de eficacia diurética y eventos clínicos en IC aguda, sería necesario validar los resultados obtenidos en este metaanálisis mediante un ensayo clínico aleatorizado que evitara los sesgos propios de los estudios observacionales.
Referencia
- Bayat MK, Ngo L, Mulligan A, Chan W, McKenzie S, Hay K, Ranasinghe I.
- European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes, 2022; doi.org/10.1093/ehjqcco/qcac007
