La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc) continúa siendo un reto diagnóstico y terapéutico. Existe un porcentaje no despreciable de pacientes con insuficiencia cardiaca y FEc que presentan niveles de péptidos natriuréticos (PN) normales.
El objetivo de este estudio fue identificar y caracterizar a estos pacientes, y compararlos con un grupo control (disnea de causa no cardiaca), y con un grupo con IC-FEc y péptidos natriuréticos elevados. Para ello, se evaluaron datos ecocardiográficos y hemodinámicos en reposo y esfuerzo y se analizaron datos pronósticos de mortalidad e ingresos por insuficiencia cardiaca.
Se trata de un estudio de cohorte prospectivo de 581 pacientes consecutivos atendidos por disnea inexplicada NYHA II/III, sometidos a valoración hemodinámica invasiva y test de esfuerzo cardiopulmonar. A todos los pacientes se les evalúo mediante cateterismo cardiaco derecho por vía radial y prueba de esfuerzo con cicloergométro y análisis de gases espirados. Dentro de los cálculos hemodinámicos destaca la medición de la presión transmural del ventrículo izquierdo (LVTMP) como reflejo de la precarga del ventrículo izquierdo, independiente del llenado de cavidades derechas y contención pericárdica, y calculada como la presión de enclavamiento pulmonar (PCP)- la presión de la aurícula derecha (PAD).
Se definió la IC-FEc como FEVI ≥ 50% y PCP ≥ 15 mmHg en reposo o ≥ 25 mmHg tras esfuerzo. Y los niveles de NT-proBNP normales como valores ≤ 125 ng/l (ritmo sinusal) o ≤ 375 ng/l (fibrilación auricular), y elevados > 125 o > 375 ng/l, respectivamente.
Los grupos de comparación fueron IC-FEc con PN normales (n = 157), IC-FEc con PN elevados (n = 263) y grupo control (n = 161). Los pacientes con IC-FEc y PN normales resultaron más jóvenes que los pacientes con PN elevados pero mayores que los controles y con un perfil de comorbilidad intermedio. Presentaron mayor obesidad; y menor enfermedad renal, anemia y fibrilación auricular; así como un uso menor de diuréticos y betabloqueantes.El grupo de IC-FEc y PN normales asoció mayor hipertrofia ventricular izquierda y peor función diastólica que el grupo control, pero comparado con el grupo de IC-FEc y PN elevados obtuvo mejor función diastólica, volúmenes auriculares más bajos, y menor grado de disfunción ventricular derecha y de insuficiencias mitral y tricúspide.
El gasto cardiaco (GC) y su reserva durante el esfuerzo resultó conservado en IC-FEc y PN normales (101% del teórico, rango intercuartílico [IQR] 75-124%), pero esto se logró a expensas de un aumento en la presión transmural del ventrículo izquierdo (LVTMP) respecto a los controles (14 ± 6 mmHg frente a 7 ± 4 mmHg; p < 0,001). Sin embargo, la reserva del GC en esfuerzo fue baja en IC-FEc y PN altos (85% del teórico IQR 59-109%), pero con LVTMP baja (10 ± 8 mmHg) comparado con PN normales (p < 0,001), y a pesar de valores de PCP similares.
La IC-FEc con PN altos se asoció a tasas más altas de eventos tras una mediana de seguimiento de 32 meses, pero la insuficiencia cardiaca con PN normales mostró también 2,7 veces más riesgo de mortalidad o ingresos por IC que el grupo control (hazard ratio [HR] 2,74; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]:1,02-7,32), ajustando el análisis por edad, sexo e índice de masa corporal.
Los autores concluyen que los pacientes con IC-FEc y PN normales presentan disfunción diastólica leve y GC en esfuerzo preservado a pesar del aumento de las presiones de llenado. Los eventos clínicos son menores que en el grupo con PN elevados, pero tienen mayor riesgo de muerte e ingresos por insuficiencia cardiaca que el grupo control, enfatizando así en la importancia de este fenotipo.
Comentario
Se trata de un estudio pionero que proporciona datos ecocardiográficos y hemodinámicos en reposo y esfuerzo, de un fenotipo específico y muy poco conocido de pacientes con IC-FEc.
En la literatura hay solo un estudio previo similar, de Anjan et al, en Chicago, 2012, que analizó 159 pacientes con IC-FEc, en 2 grupos de comparación, según tuvieran PN normales o elevados (no había grupo control). Se realizó también valoración ecocardiográfica y hemodinámica mediante cateterismo derecho en reposo (sin datos en esfuerzo). Se obtuvieron perfiles clínicos similares, con mayor obesidad y menor enfermedad renal o fibrilación auricular en el grupo de PN normales. Y resultados pronósticos concordantes para el endpoint combinado de hospitalización cardiovascular (que incluía hospitalización por insuficiencia cardiaca) y muerte, con mayor tasa de dicho compuesto en pacientes con PN elevados de forma estadísticamente significativa.
La utilidad de los valores elevados de PN en el diagnóstico de IC está ampliamente demostrada, pero su validez y sensibilidad especialmente en pacientes con IC-FEc y estadios más precoces de la enfermedad es aún poco conocida. La clínica y los datos ecocardiográficos, con medidas de hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica a menudo muy leves, unido a valores de PN normales, hacen con frecuencia indistinguible estos pacientes con disnea de origen cardiaco de pacientes con disnea de otras etiologías.
Este trabajo nos pone de manifiesto esta dificultad diagnóstica y nos aporta datos hemodinámicos del desarrollo de la IC-FEc como un continuum fisiopatológico, con importancia pronostica y seguramente con implicaciones terapéuticas.
Así, en el tránsito desde IC-FEc con PN normales hasta IC-FEc con PN altos, se produce un desarrollo progresivo de enfermedad vascular pulmonar, remodelado y disfunción de ventrículo derecho, valvulopatías auriculoventriculares significativas, congestión sistémica, deterioro de la función renal y fibrilación auricular, que predice un empeoramiento pronóstico claro, medido en este estudio mediante endpoints duros, aumento de mortalidad y número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
En este sentido, como señalan los autores, sí que existen algunos análisis post hoc que muestran la mayor respuesta con tratamiento precoz, en pacientes con PN bajos, a fármacos como los antagonistas del receptor mineralcorticoide o los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona, y escasa o menor respuesta en pacientes con PN muy elevados y probable alteración estructural más avanzada.
Como limitaciones principales del estudio, señalar la realización sistemática a los pacientes de una prueba hemodinámica invasiva pre y posesfuerzo en un hospital de tercer nivel (Mayo Clinic) que definió los diferentes grupos de estudio; y la elección del grupo control desde pacientes ya con alta sospecha de insuficiencia cardiaca por comorbilidad asociada, como obesidad e hipertensión; y los sesgos que ambas características pueden inferir.
Y como conclusiones principales, destacar tres aspectos: primero y fundamental en IC-FEc llegar precozmente al diagnóstico y al tratamiento para mejorar el pronóstico, no olvidarla frente a la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), una vez más buscar y diferenciar los fenotipos, sospechar el diagnóstico ante determinados perfiles de comorbilidad, realizar una búsqueda activa del estadio A y B de la insuficiencia cardiaca.
Segundo, el valor de los péptidos natriuréticos en este escenario fisiopatológico precoz es relativo, la propuesta reciente de incluirlos como parte fundamental en la definición de insuficiencia cardiaca podría no ser acertada, es parte fundamental del algoritmo diagnóstico, pero precisa necesariamente ir acompañado de otros datos del paciente. Y sí destacar el relevante papel en el diagnóstico de las pruebas de esfuerzo con consumo de gases, puesto claramente de manifiesto en el artículo, en los pacientes con alta sospecha clínica de insuficiencia cardiaca, fenotipo compatible y disnea no explicada, el resultado de las mismas puede ser determinante.
Tercero, ante la escasa evidencia de fármacos específicos en la IC-FEc con mejoría pronóstica, este subgrupo de pacientes con fenotipo característico podría permitir encontrar beneficios adicionales terapéuticos, especialmente en aquellas terapias de más reciente incorporación y mejor perfil preventivo cardiovascular como los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2).
Así, esperemos en un futuro contar con más estudios como este, que puedan aportar evidencia en estos campos de conocimiento tan necesitados, como son el diagnóstico correcto y precoz de insuficiencia cardiaca en la disnea, y derivado de este, el tratamiento con beneficio pronóstico en la IC-FEc.
Referencia
- Frederik H. Verbrugge, Kazunori Omote, Yogesh N. V. Reddy, Hidemi Sorimachi, Masaru Obokata, and Barry A. Borlaug.
- European Heart Journal (2022) 00, 1–11.
