La prevalencia poblacional de insuficiencia tricuspídea (IT) grave es del 0,55%, superando el 3% en pacientes mayores de 75 años, siendo esta similar a la de la estenosis aórtica o insuficiencia mitral. Tradicionalmente considerada como una valvulopatía benigna, hoy en día sabemos que su presencia está asociada a una alta morbimortalidad. Sin embargo, la alta mortalidad reportada en la literatura asociada a su intervención quirúrgica (alrededor del 10%), así como unas indicaciones de intervención menos establecidas que otras valvulopatías en las guías clínicas, hace que sea una entidad claramente infratratada.
La ausencia de escalas que valoren con precisión el riesgo de esta intervención, así como una mortalidad hospitalaria reportada tras la misma muy variable, plantea la necesidad de desarrollar un modelo de riesgo que prediga el pronóstico de estos pacientes.
Publicado recientemente en el European Heart Journal, un grupo francés presenta un estudio observacional retrospectivo en el que se incluyen 466 pacientes con IT grave aislada intervenida quirúrgicamente entre los años 2007 y 2017 en 12 centros franceses de referencia. El 49% de ellos presentaban una IT funcional y un 49% IT orgánica (excluyéndose la etiología congénita). Utilizando un análisis de regresión logístico multivariable, proponen la escala TRI-SCORE, con 8 variables dicotómicos a tener en cuenta y un rango de puntuación de 0 a 12 puntos, como un modelo de riesgo sencillo, rápido, sensible y reproducible que nos puede ayudar en la toma de decisiones con estos pacientes. De los 8 parámetros a valorar, 4 de ellos son clínicos (edad ≥ 70 años, clase funcional de la NYHA III-IV, signos de insuficiencia cardiaca derecha y dosis de furosemida ≥ 125 mg/día), 2 ecocardiográficos (FEVI < 60% y disfunción de ventrículo derecho moderada-grave) y 2 analíticos (filtrado glomerular < 30 ml/min y elevación de bilirrubina total), teniendo una puntuación cada uno de ellos de 1 o 2 puntos. Los signos de insuficiencia cardiaca derecha se definen como la presencia de ingurgitación yugular, ascitis o edemas periféricos, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) está estimada visualmente o mediante Simpson biplano y la disfunción ventricular derecha se basa en valores ecocardiográfico de TAPSE, onda S` y cambio de área fraccional (CAF).
Las tasas de mortalidad hospitalaria observada y predicha por la escala de riesgo fueron del 0% al 60% y del 1% al 65% respectivamente, teniendo en cuenta un score de 0 puntos a ≥ 9 puntos, demostrando un aumento exponencial de la mortalidad conforme aumenta la puntuación de riesgo. Así, un valor de 4 puntos estima una mortalidad del 8%, asumiéndose esta como de alto riesgo.
Cabe destacar la incidencia de una mayor mortalidad en aquellos pacientes que presentaban IT funcional respecto a IT orgánica. Esto se explica por una puntuación de riesgo mayor de los pacientes con IT funcional (4,3 ± 2,0 frente a 2,7 ± 1,9; p < 0,001) y no porque la etiología se muestre como un predictor pronóstico independiente.
Además, aunque la escala de riesgo fue diseñada originalmente para la predicción de mortalidad intrahospitalaria, también demuestra asociación significativa con la presencia de complicaciones mayores postoperatorias y las tasas de mortalidad a un año.
Comentario
Las escalas de riesgo son una herramienta muy útil a la hora de ayudarnos en la toma de decisiones, tanto a los clínicos como a los cirujanos. Sin embargo, la precisión de estas se basa en su desarrollo y validación en grandes poblaciones, lo cual es difícil de conseguir cuando se analizan procedimientos llevados a cabo de forma infrecuente, como es la intervención quirúrgica aislada de la IT.
En 2018 se publicó la escala de Damien J. LaPar, compuesta por 2.050 pacientes de la cohorte de la STS (reclutados durante 13 años en 50 hospitales) en los que se llevó a cabo intervención quirúrgica aislada de la válvula tricúspide. Si bien esta escala está validad a nivel poblacional, no contempla dos variables pronósticas fundamentales; la disfunción ventricular derecha y la función hepática. Esto limita en gran medida la capacidad predictiva del score, presentando una buena calibración para los pacientes de bajo riesgo, pero no siendo capaz de identificar a los pacientes de alto y muy alto riesgo, como bien reconocen los propios autores.
Ahora surge la TRI-SCORE, presentándose como la primera escala de riesgo que sí tiene en cuenta estas dos variables. Sin embargo, se le puede acusar de hacer una valoración funcional del ventrículo derecho demasiado simplista. Y es que hoy en día sabemos que los parámetros convencionales ecocardiográficos-2D de acortamiento longitudinal, como son el TAPSE, la onda S` y el CAF, sobreestiman la función del ventrículo derecho en situaciones de alta precarga, como es en los casos de IT grave. Quizá se echen de menos parámetros más sensibles y que han demostrado un mayor valor pronóstico, como son el strain y la resonancia magnética.
El escaso tamaño muestral del estudio (de los 5.661 pacientes intervenidos de la válvula tricúspide en el periodo de 10 años, únicamente en 466 casos se lleva a cabo de forma aislada, con una tasa de tan solo 3,6 casos/centro/año) y una mortalidad prohibitiva en pacientes con puntuaciones de riesgo altas, no es más que un reflejo del escenario en el que nos encontramos en nuestro medio; tratamos poco a estos pacientes, infravaloramos su pronóstico en estadios iniciales, y cuando finalmente los intervenimos, muchas veces es demasiado tarde.
Sin duda, esta escala llega en un momento clave, en el que las terapias transcatéter son ya una realidad, mostrándose como una alternativa factible y con buenos resultados en pacientes con IT grave de alto riesgo quirúrgico. TRI-SCORE viene para ayudarnos y facilitarnos la toma de decisiones. Ojalá le saquemos partido.
Referencia
- Julien Dreyfus, Etienne Audureau, Yohann Bohbot, Augustin Coisne, Yoan Lavie-Badie, Maxime Bouchery, Michele Flagiello, Baptiste Bazire, Florian Eggenspieler, Florence Viau, Elisabeth Riant, Yannick Mbaki, Damien Eyharts, Thomas Senage, Thomas Modine, Martin Nicol, Fabien Doguet, Virginia Nguyen, Thierry Le Tourneau, Christophe Tribouilloy, Erwan Donal, Jacques Tomasi, Gilbert Habib, Christine Selton-Suty, Richard Raffoul, Bernard Iung, Jean-François Obadia, David Messika-Zeitoun.
- European Heart Journal. 2022; 43: 654-662.
