La determinación de los niveles de colesterol de lipoproteínas baja densidad (LDL-c) es fundamental a la hora de guiar la terapia antilipemiante. Existen diferentes métodos que se pueden emplear para estimar este parámetro, según los recursos de cada centro sanitario.
El siguiente artículo compara la estimación de los valores de LDL-c usando diferentes métodos, como son las ecuaciones de Friedewald, Sampson y Martin/Hopkins. A continuación, se exponen estas ecuaciones:
- Ecuación de Friedewald: LDL-c = CT – HDL-c – (TG/5).
- Ecuación de Sampson: LDL-c = CT/0,948 – HDL-c/0,971 – [TG/0,56 + (TG x no HDL-c)/2,140 – (TG2/16,100) – 9,44].
- Ecuación de Martin/Hopkins: integra un factor individualizado en el denominador, para tener en cuenta la heterogeneidad de la relación de TG y VLDL-c.
LDL-c: lipoproteína de baja densidad, CT: colesterol total, HDL-c: lipoproteína de alta densidad, TG: triglicéridos, VLDL-c: lipoproteínas de muy baja densidad.
Para ello, diseñaron un estudio multicéntrico que analizó la base de datos electrónica de pacientes de Estados Unidos con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y niveles de triglicéridos menores de 400 mg/dl. Analizaron de manera retrospectiva los pacientes entre el 1 de octubre de 2015 hasta el 30 de junio de 2019. Los pacientes fueron categorizados como concordantes si los niveles de LDL-c eran menores de 70 mg/dl entre las comparaciones en parejas de las distintas ecuaciones utilizadas para su determinación, y discordantes si una de las ecuaciones presentaba niveles menores de 70 mg/dl y la otra mayores de dicho valor.
En el estudio se analizaron 146.106 pacientes con enfermedad ateroesclerótica. La edad media fue de 68 años, 56% varones y 91% de raza caucásica. La determinación de Martin/Hopkins estimaba valores más altos de LDL-c comparados con las ecuaciones de Friedewald y Samspon.
Usando la ecuación de Friedewald, Sampson y Martin/Hopkins, el porcentaje de pacientes con niveles de LDL-c menor de 70 mg/dl fueron del 37%, 34% y 32%, respectivamente. Entre pacientes con niveles de triglicéridos mayores de 150 mg/dl, estos porcentajes fueron de 33%, 26% y 20%. Para toda la cohorte, los pacientes con discordancia en las cifras de LDL-c presentaban más diabetes mellitus e hipercolesterolemia familiar y menor porcentaje de insuficiencia cardiaca.
El porcentaje de discordancia fue del 15% entre las determinaciones con la ecuación de Friedewald frente a Martin/Hopkins, del 9% entre Friedewald frente a Samspon, y del 7% entre Sampson frente a Martin/Hopkins. La discordancia aumentaba en puntos de corte más bajos para el LDL-c y en aquellos pacientes con niveles altos de triglicéridos. Entre aquellos pacientes con triglicéridos entre 150 a 400 mg/dl, hubo una diferencia de más de 10 mg/dl en los niveles de LDL-c en el 67%, 27% y 23% de pacientes, cuando la comparación se realizaba entre los métodos de Friedewald frente a Martin/Hopkins, Friedewald frente a Samspon y Sampson frente a Martin/Hopkins, respectivamente.
Los autores concluyen que existen diferencias que son clínicamente significativas a la hora de determinador los valores de LDL-c entre las diferentes ecuaciones usadas, en particular en aquellos pacientes con triglicéridos igual o mayores a 150 mg/dl y con niveles de LDL-c bajos. La confianza en las ecuaciones de Friedewald y Samspon puede concurrir a la infraestimación y, por tanto, infradosificación de las terapias antilipemiantes en pacientes con un riesgo cardiovascular incrementado.
Comentario
El LDL-c es un factor de riesgo clave en el desarrollo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y también la principal diana terapéutica en las terapias hipolipemiantes disponibles actualmente. Tanta es su relevancia que desde las sociedades científicas, ya sea la American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) como la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), las guías de práctica clínica recogen los niveles de LDL-c objetivo que deben cambiar las decisiones terapéuticas conforme a intensificar los tratamientos. Para todo ello, la correcta determinación del LDL-c es fundamental.
Aunque la ultrafiltración representa el gold standard a la hora de medir el LDL-c, precisa de alto consumo de tiempo para su obtención, a un alto precio y no se puede realizar de rutina en los laboratorios clínicos. En su lugar, de manera tradicional se ha estimado el nivel de LDL-c con la ecuación de Friedewald, basada en la relación fija que existe entre los triglicéridos y el colesterol lipoproteína de muy baja densidad (VLDL-c). La reducida precisión de esta ecuación en pacientes con LDL-c bajos y con triglicéridos elevados, ha provocado el desarrollo de nuevos métodos para evaluar el LDL-c, como son las ecuaciones de Sampson y Martin/Hodkins.
Este trabajo pone de manifiesto que en la práctica clínica habitual, donde debemos alcanzar objetivos muy estrictos de LDL-c en pacientes con enfermedad cardiovascular (menos de 70 mg/dl según las guías de la AHA/ACC y menor de 70 mg/dl o de 55% según si son de alto o muy alto riesgo según la ESC), normalmente solo calculamos los valores de LDL-c mediante un método, y pequeñas variaciones en esta determinación pueden conllevar cambios relevantes en las decisiones terapéuticas.
Esto se comprueba en este trabajo, sobre todo en valores bajos de LDL-c, cuando la discrepancia usando como punto de corte un LDL-c menor de 70 mg/dl puede llegar hasta el 15% según la ecuación utilizada para su estimar. Si usamos el punto de corte más estricto sugerido por la ESC de LDL-c menor de 55 mg/dl, esta discrepancia se eleva al 23%. Sin embargo, usando LDL-c menor de 100 mg/dl, esta discrepancia desciende hasta menos del 5%.
Además, cuando las discrepancias en los valores de LDL-c están presentes, estas son clínicamente relevantes, con valores de más de 10 mg/dl de diferencia frecuentemente observado. Estas variaciones fueron más comúnmente encontradas en pacientes con niveles de triglicéridos altos y punto de corte del LDL-c bajo.
Normalmente, en nuestra práctica clínica, usamos la ecuación de Friedewald. No hay que olvidar que dicho método fue desarrollado en los años 70, para una muestra de 448 individuos y solo 35 presentaban cifras de LDL-c menores de 100 mg/dl. Como hemos visto, esta técnica tiene limitaciones, sobre todo cuando tenemos valores de triglicéridos mayores de 150 mg/dl y con LDL-c bajos.
Sin embargo, la ecuación de Martin/Hopkins fue diseñada sobre una cohorte de más de un millón de muestras lipídicas de pacientes en la práctica clínica rutinaria. Presenta más fiabilidad en niveles moderadamente elevados de triglicéridos (entre 150 y 399 mg/dl) y LDL-c bajos, debido a la ratio flexible entre los triglicéridos y VLDL-c.
Es por esto que en las guías de 2018 de la AHA/ACC se recomendaba el uso de la ecuación de Martin/Hopkins (clase recomendación IIa, nivel de evidencia C) en pacientes con niveles de LDL-c menores de 70 mg/dl para aumentar la precisión con respecto a la ecuación de Friedewald. Esto es especialmente relevante si consideramos que con la ecuación de Friedewald estamos infraestimando los valores de LDL-c de muchos pacientes, y así teniendo la falsa sensación de alcanzar objetivos terapéuticos (que realmente no alcanzamos), estamos incrementando el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes.
Por último, podríamos pensar que la solución a estas discrepancias según la forma de estimar los valores de LDL-c es la determinación en nuestro laboratorio del LDL-c directo; sin embargo, se ha visto en estudios que esta determinación difiere de manera significativa a la ultracentrifugación. Para la determinación del LDL-c directo se utilizan productos químicos apropiados para bloquear las partículas de LDL-c con un rendimiento variable, y aunque se han hecho populares como prueba, en situaciones de niveles elevados de triglicéridos, realmente su precisión puede disminuir. Además, esta determinación carece de estandarización; por lo tanto, pueden tener un mayor sesgo de medición, una menor precisión analítica y un mayor error total en comparación con la ecuación de Friedewald, sumado al hecho del aumento de tiempo y coste adicional.
Para finalizar, en este artículo recomiendan debido a todos estos argumentos, que sea la ecuación de Martin/Hopkins el método más práctico para estimar el LDL-c, ya que es fácil de implementar y no tiene un coste adicional para los pacientes.
Referencia
- Aparna Sajja, Hsin-Fang Li, Kateri J Spinelli, Roger S Blumenthal, Salim S Virani , Seth S Martin, Ty J Gluckman.
- J Am Coll Cardiol. 2022 Feb 15;79(6):530-541. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.042. PMID: 35144744.
