Documento muy conciso y claro realizado por la European Heart Rhythm Association (EHRA) sobre el uso práctico de los dispositivos digitales para la detección y manejo de las arritmias. El grupo de expertos de la EHRA ha elaborado un documento de 27 páginas cuyo objetivo son los dispositivos digitales y no otros elementos.
En este documento, el término dispositivo digital para monitorización del ritmo cardiaco abarca muchos de los dispositivos novedosos, como parches, diversos dispositivos portátiles vestibles o wearables y dispositivos portátiles de mano que han sido aprobados por las autoridades reguladoras para fines médicos. Los dispositivos electrónicos implantables cardiacos (cardiac implantable electronic devices-CIED en inglés), los dispositivos que pueden administrar terapia (como los chalecos salvavidas) y los monitores Holter quedan fuera del alcance de este documento. Aunque muchos perciben los beneficios potenciales del flujo de trabajo digital, encuestas recientes muestran disparidades en su manejo con las preocupaciones de los profesionales de la salud sobre la sobrecarga de datos y los registros no solicitados de dispositivos digitales desconocidos.
El documento se ha dividido en los siguientes apartados de interés:
- Dispositivos digitales de ritmo cardiaco en la práctica clínica.
- Dispositivos digitales en el diagnóstico de arritmias sintomáticas.
- Detección de fibrilación auricular (FA).
- La perspectiva del paciente al respecto del empleo de estos dispositivos.
- Atención de la FA mediante dispositivos digitales.
- Arritmias ventriculares y síncope.
- Enfoques digitales en la farmacoterapia antiarrítmica con fármacos clase I y III.
- Uso de dispositivos digitales en pacientes con enfermedades arritmogénicas hereditarias.
- Tecnologías digitales comunes utilizadas en deportistas.
- Tratamiento de datos de salud: el Reglamento General de Protección de Datos.
- Perspectivas futuras.
Dentro de cada apartado se van estableciendo recomendaciones basadas en el conocimiento actual, destacando especialmente el apartado sobre los dispositivos digitales de ritmo cardiaco en la práctica clínica que nos muestra todo el inventario actual y los matices según la tecnología empleada; y sería también de gran interés para todos la lectura del apartado “Atención de la fibrilación auricular mediante dispositivos digitales”.
Los autores concluyen que los dispositivos digitales para el control del ritmo cardiaco son abundantes y, con el rápido avance de las tecnologías, es probable que aumenten aún más. En esta guía práctica nos han intentado mostrar algunos ejemplos de posibilidades con los dispositivos actuales con respecto a la detección temprana, el diagnóstico y el manejo de pacientes con arritmias, pero también describen algunas de las barreras en la implementación. Lo que dejan meridianamente claro es que, aunque hay muchos datos para pacientes con FA, otras arritmias han sido menos estudiadas.
Comentario
Los dispositivos digitales para la monitorización del ritmo cardiaco se pueden dividir en dos grupos según la tecnología utilizada para evaluar el ritmo cardiaco:
- Basado en electrocardiograma (ECG).
- No basado en ECG, incluida la fotopletismografía (PPG- photoplethysmography).
La elección del dispositivo de ritmo cardiaco digital debe adaptarse al paciente, teniendo en cuenta la frecuencia de los síntomas, la duración prevista de la monitorización, la infraestructura local y la preferencia del paciente; lo cual se muestra claramente en las figuras 1 y 4 del documento. Independientemente del dispositivo digital utilizado, es necesario que el médico realice una lectura de las grabaciones.
Debemos conocer las diferencias entre los dispositivos basados en PPG:
- Sensores basados en fuente de luz y fotodetector.
- Mide los cambios en el volumen de sangre tisular en función de la luz reflejada.
- Genera ondas en forma de pulso.
- La frecuencia cardiaca se deriva, no se obtiene directamente.
- El ritmo cardiaco anormal puede detectarse mediante algoritmos incorporados.
Respecto a los dispositivos basados en ECG:
- Basado en electrodos.
- Genera un trazado electrocardiográfico.
- Permite el análisis/diagnóstico directo del ritmo cardiaco.
Lo que obtenemos de dispositivos basados en ECG puede ser diagnóstico, pero se requiere la supervisión del médico para la confirmación del ritmo… Esto es lo que dice el documento, yo añadiría un ‘por ahora’, ya que el paso siguiente es que nos podamos fiar mucho del algoritmo, lo que mejorará sin duda alguna el flujo de trabajo, sin precisar de la doble verificación como hasta ahora.
El ECG de 12 derivaciones representa el gold standard para el diagnóstico de arritmias. Sin embargo, un ECG de 12 derivaciones tiene limitaciones de disponibilidad y no puede diagnosticar arritmias paroxísticas si el registro se realiza durante periodos asintomáticos. Los dispositivos digitales basados en ECG pueden superar estas limitaciones de disponibilidad. Aunque la mayoría de los dispositivos digitales proporcionan ECG con menos de 12 derivaciones, un ECG de una sola derivación puede ser suficiente para diagnosticar el tipo de arritmia.
En el documento se establecen las consideraciones al usar dispositivos digitales para el diagnóstico de arritmias sintomáticas.
- Muchos dispositivos digitales no registran continuamente el ritmo cardiaco; en este caso, los registros deben ser iniciados por el usuario y, en caso de compromiso hemodinámico, esto podría no ser posible.
- El inicio de una grabación requiere varios segundos seguidos de un registro de al menos 30 segundos. Este retraso hace que las tecnologías digitales existentes sean poco adecuadas para diagnosticar arritmias breves.
- Antes de tomar decisiones terapéuticas basadas en registros de dispositivos digitales (es decir, iniciar la anticoagulación por presunta FA o considerar un desfibrilador automático implantable por presunta taquicardia ventricular [TV]), es imperativo confirmar la arritmia descartando cuidadosamente un artefacto o ruido. Para minimizar el riesgo de falsos positivos, la calidad de la grabación es clave, y los pasos para minimizar la desviación y los artefactos de la línea de base son esenciales.
Cualquier arritmia detectada mediante registros de PPG debe confirmarse mediante un ECG de 12 derivaciones si es posible o un dispositivo basado en ECG, cuando el ECG de 12 derivaciones no está disponible o la duración de la arritmia no permite un registro basado en ECG.
Un elemento esencial en el documento es el screening de FA. Si hay que extraer una conclusión de esta parte, la esencial es que la detección sistemática mediante ECG intermitente es beneficiosa para detectar la FA en personas mayores de 75 años; ese ECG intermitente se define por datos provenientes de estudios donde los registros de ECG se realizaban de forma intermitente cada 2 semanas en forma de 2-4 veces al día o 2 veces a la semana durante un año.
En la nota de prensa acompañante al documento, la primera firmante Emma Svennberg, del Karolinska Institute, explica cuál era el objetivo de este documento con gran claridad: “Esta es la primera guía práctica para médicos sobre el uso de dispositivos digitales para la monitorización del ritmo y la frecuencia cardiaca, un área que ha aumentado exponencialmente con la llegada de los teléfonos inteligentes y los wearables o dispositivos portátiles”, además añadió también “El documento aclara qué tecnologías deben usarse y cuándo, y es un paso hacia una atención médica más equitativa. Nuestra coautora representante de pacientes, Inga Drossart, también nos ayudó a incluir la perspectiva no médica”.
Actualmente, una tira de ECG de una sola derivación de 30 segundos es suficiente para diagnosticar la FA. Las guías de la ESC de 2020 para el diagnóstico y el tratamiento de la FA aún recomiendan la interpretación manual de trazados de una sola derivación con registradores portátiles, pero la precisión de las interpretaciones automatizadas de algoritmos de ECG de una sola derivación y PPG está mejorando rápidamente. Por lo tanto, la precisión de la interpretación automatizada de los registros manuales de ECG y PPG podrá algún día ser tal que la interpretación manual ya no sea obligatoria para el diagnóstico de FA. No podemos dudar que esto cada vez está mucho más cerca. ¿Estaremos preparados?
Referencia
How to use digital devices to detect and manage arrhythmias: an EHRA practical guide
- Emma Svennberg, Fleur Tjong, Andreas Goette, Nazem Akoum, Luigi Di Biaise, Pierre Bordachar, Giuseppe Boriani, Haran Burri, Giulio Conte, Jean-Claude Deharo, Thomas Deneke, Inga Drossart, David Duncker, Janet K Han, Hein Heidbuchel, Pierre Jais, Marcio Jansen de Oliviera Figueiredo, Dominik Linz, Gregory Y H Lip, Katarzyna Malaczynska-Rajpold, Manlio Márquez, Corrette Ploem, Kyoko Soejima, Martin K Stiles, Eric Wierda, Kevin Vernooy, Christophe Leclercq, Christian Meyer, Cristiano Pisani, Hui-Nam Pak, Dhiraj Gupta, Helmut Pürerfellner, H J G M Crijns, Edgar Antezana Chavez, Stephan Willems, Victor Waldmann, Lukas Dekker, Elaine Wan, Pramesh Kavoor, Mohit K Turagam, Moritz Sinner,
- EP Europace, 2022;, euac038
