El cierre percutáneo de orejuela izquierda es una alternativa a la anticoagulación como tratamiento de la prevención tromboembólica en la fibrilación auricular (FA). Sin embargo, en ocasiones el sellado de la orejuela no es completo y aparecen leaks residuales tras el procedimiento que comunican la aurícula izquierda con el fondo del apéndice. La repercusión que estos leaks pueden tener en el pronóstico de estos pacientes es todavía incierta.
El objetivo de este estudio era determinar el impacto clínico que estos leaks confieren. Para ello, se analizaron los datos del registro nacional estadounidense (National Cardiovascular Data Registry LAAO Registry), que incluía todos aquellos pacientes en los que se realizó el cierre percutáneo desde enero 2016 hasta diciembre 2019. Se incluyeron hasta 51.333 pacientes, que se clasificaron en 3 grupos en función de los hallazgos encontrados en el ecocardiograma transesofágico de control a los 45 ± 14 días, y se les realizó seguimiento durante más de un año (hasta 425 días).
El 73,4% (37.696) no presentaban leaks tras el procedimiento, un 25,8% (13.258) presentaba un leak pequeño (0-5 mm) y apenas un 0,7% (379) un leak grande (> 5 mm). Entre los hallazgos encontrados se observó que aquellos pacientes con leaks grandes en el seguimiento, mantenían a los 45 días el tratamiento anticoagulante. Se encontró una diferencia significativa respecto a aquellos que no presentaban leaks o si estos eran pequeños. A los 6 y 12 meses de seguimiento, la proporción de pacientes bajo tratamiento anticoagulante disminuyó, pero persistía más frecuente en los pacientes con leaks grandes.
Por otro lado, a pesar de que los eventos tromboembólicos o de sangrado eran infrecuentes en todos los grupos, el pronóstico era peor en aquellos con leaks pequeños. Estos pacientes con leaks entre 0-5 mm presentaban mayor riesgo de presentar eventos tromboembólicos como ictus, accidente isquémico transitorio (AIT) o embolismo sistémico (hazard ratio [HR] 1,152; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,025-1,294), sangrado mayor (HR 1,11; IC 95%: 1,029-1,120) o eventos adversos mayores (HR 1,102; IC 95%: 1,048-1,160). Sin embargo, no ha habido diferencias significativas entre el grupo de leaks grandes y aquellos sin leak residual.
En conclusión, la presencia de leaks residuales pequeños (0-5 mm) se asoció a un aumento de la incidencia de eventos tromboembólicos y de sangrado. Sin embargo, los leaks grandes no se asociaron a un aumento de eventos adversos, aunque estos mantuvieron el tratamiento anticoagulante durante mayor tiempo. Además, los nuevos dispositivos podrían en futuros registros disminuir las incidencias de leaks tras el cierre percutáneo de orejuela izquierda.
Comentario
El cierre percutáneo de orejuela izquierda es un procedimiento que continúa ganando adeptos como alternativa a la anticoagulación crónica en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Su seguridad y eficacia ya ha sido testada en diferentes estudios frente a fármacos antagonistas de la vitamina K y anticoagulantes de acción directa. Sin embargo, la repercusión que puede acarrear el cierre incompleto y la presencia de leaks residuales posprocedimiento continúa siendo una incógnita.
En este artículo nos muestran el análisis de uno de los registros de cierre percutáneo de orejuela más grandes hasta la fecha, en el que se evalúa la repercusión clínica que tienen los leaks residuales tras este procedimiento. En primer lugar, debemos destacar la arbitrariedad de la elección en la clasificación del tamaño de los leaks que ha habido siempre en la literatura y que los autores han decidido en este caso utilizar, ya que no se basa en ningún criterio objetivo. Por otro lado, la evaluación de los leaks peridispositivo no se realizó de forma homogénea, debido a que no existe una estandarización en las medidas y podría haber diferencias interobservadores.
En segundo lugar, cabe destacar la elevada tasa de exclusión completa de la orejuela (mayor del 70%), lo cual habla de la progresión y de los resultados que este procedimiento está presentando en los últimos estudios. Además, debemos tener en cuenta que el dispositivo utilizado en todos estos casos ha sido el Watchman 2.5, que ya presenta un nuevo modelo mejorado llamado Watchman FLX, que ha demostrado en los registros facilitar el implante y aumentar las posibilidades de conseguir un completo sellado de la orejuela. Este nuevo dispositivo, con una nueva conformación de los struts, con una doble fila de ganchos y con una malla de polietileno de recubrimiento mayor que cubre distalmente dispositivo, ayudará a mejorar todavía los resultados en el presente y el futuro.
A pesar de que prácticamente un cuarto de los pacientes presentó algún tipo de leak residual en el seguimiento, la incidencia de eventos adversos se mantuvo baja en todos los grupos, aunque sí con diferencias significativas como se comentó previamente (desde 1,61% en aquellos con leaks pequeños al 1,39% en aquellos sin leak residual).
Es llamativo que, a pesar de que la lógica podría sugerirnos que aquellos leaks grandes tienen mayor riesgo de eventos tromboembólicos, esto no se manifestó así, ya que no se hallaron diferencias significativas. Esto puede estar influenciado por porcentajes más elevados de tratamiento anticoagulante durante el seguimiento (especialmente a 45 días, y en menor medida a los 6 y 12 meses) en estos pacientes respecto a los otros grupos. También podría ser debido a la baja incidencia de leaks grandes y de eventos adversos. Por lo tanto, este tema deberá continuar investigándose en futuros estudios.
En cuanto a los leaks pequeños, a pesar de presentar diferencias significativas en el impacto clínico respecto a los pacientes sin leak residual, estas son pequeñas y podría ser posible que existan factores confusores, ya que existen diferencias significativas en las características basales de los pacientes. Por otro lado, sin haber diferencias significativas en el tratamiento médico con el grupo sin leaks, este grupo presentó mayores tasas de sangrados. Los autores del estudio reflejan al respecto que, tratándose de un estudio observacional, no es posible establecer una relación causal. La mayor incidencia de eventos embólicos puede ser consecuencia directa de estos leaks residuales o secundario a características anatómicas o clínicas que confieren un mayor riesgo y que aumentan también las posibilidades de presentar leaks tras el procedimiento. Por último, será necesario evaluar también en el futuro la actitud a seguir en estos pacientes con leaks y mayor riesgo de eventos adversos.
En conclusión, este estudio señala que los pacientes con leaks residuales pequeños (0-5 mm) presentan mayor tasa de eventos tromboembólicos y de sangrado durante el seguimiento. Sin embargo, en los leaks grandes no se observaron diferencias significativas, aunque estos pacientes mantenían en mayor medida la anticoagulación a los 45 días posimplante. Además, se refleja una elevada tasa de éxito del cierre percutáneo de orejuela izquierda, y con una baja tasa de complicaciones en todos los grupos, independientemente de la presencia de leak residual. Nuevos estudios deberán arrojar mayor evidencia a este respecto.
Referencia
- Mohamad Alkhouli, Chengan Du, Ammar Killu, Trevor Simard, Peter A. Noseworthy, Paul A. Friedman, Jeptha P. Curtis, James V. Freeman, David R. Holmes.
- J Am Coll Cardiol EP. Apr 03, 2022. Epublished.
