Los infartos anteriores se asocian a un mayor riesgo de formación de trombos intraventriculares en ventrículo izquierdo (TIVI). En la actualidad, la aparición de TIVI se produce en un 4-8% de los pacientes con infarto anterior. Sin embargo, la anticoagulación profiláctica no ha mostrado claros beneficios en estudios observacionales.
Los autores de este estudio se propusieron investigar, mediante un ensayo clínico aleatorizado unicéntrico, los efectos de rivaroxabán sobre la prevención de aparición de TIVI en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) anterior.
Se aleatorizaron 279 pacientes con IAMCEST anterior a recibir tratamiento con dosis muy bajas de rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día durante 30 días) más doble antiagregación (DAPT) frente a solo DAPT. Se evaluaron como endpoint primario (eficacia) la formación de TIVI a 30 días. Como endpoint secundario se evaluó la aparición de eventos adversos clínicos netos a los 30 días y 180 días (mortalidad por todas las causas, TIVI, embolismo sistémico, rehospitalización por eventos cardiovasculares y sangrado).
Este estudio encontró que la adición de dosis muy bajas de rivaroxabán al DAPT redujo la formación de TIVI en 30 días en comparación con solo DAPT (0,7% frente al 8,6%; hazard ratio [HR] 0,08; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,01-0,62; p = 0,015; p < 0,001 para superioridad). En cuanto al endpoint secundario, los eventos adversos clínicos netos a 30 días fueron más bajos en el grupo de rivaroxabán en comparación con los del grupo de solo DAPT (HR 0,49; IC 95%: 0,09-2,69; p = 0,42), y se mantuvieron relativamente bajos durante todo el periodo de seguimiento. No hubo diferencias significativas en los eventos hemorrágicos entre los 2 grupos a 30 y 180 días.
Comentario
El paradigma actual del tratamiento de los pacientes con IAMCEST es la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, lo que ha resultado en una disminución del tamaño del infarto y una reducción de las tasas de complicaciones mecánicas y de TIVI. A pesar de esto, las series de casos contemporáneas han informado que entre el 4% y 8% de los pacientes con IAMCEST anterior tendrán evidencia de TIVI. La TIVI se asocia con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad debido al riesgo de accidente cerebrovascular y eventos embólicos sistémicos. Por ello, es importante identificar a los pacientes en riesgo de TIVI y desarrollar estrategias que reduzcan la probabilidad de su aparición en poblaciones de alto riesgo. Sin embargo, no existen ensayos clínicos sobre este tema y, en lo que respecta a guías de práctica clínica, las europeas de 2017 sobre el IAMCEST no mencionan la tromboprofilaxis en paciente con IAMCEST anterior, mientras que las últimas guías norteamericanas de manejo del IAMCEST sugieren que aquellos que han sufrido de un IAMCEST anterior y que presenten aquinesia o disquinesia antero apical podría plantearse la anticoagulación profiláctica por 3 meses en asociación con la DAPT (con un nivel de recomendación II B y un nivel de evidencia C). Aunque no está claro cuál debe ser el fármaco de elección (antagonista de la vitamina K frente a anticoagulantes orales directos) ni la dosis apropiada y existe preocupación por el riesgo de sangrado inherente de esta terapia.
En este artículo de JACC, los autores nos presentan un ensayo clínico aleatorizado, abierto, de un solo centro e iniciado por el investigador que evaluó el efecto de dosis muy bajas rivaroxabán en la incidencia de TIVI después de un IAMCEST anterior, en el que aleatorizaron a 279 paciente a recibir triple terapia antitrombótica (61,2% con ticagrelor y 38,8% con clopidogrel) con dosis muy bajas de rivaroxabán (2,5 mg vía oral c/12 horas) por 30 días + DAPT frente a solo DAPT. Como endpoint primario se evaluó la formación de TIVI dentro de los 30 días mediante ecocardiograma transtorácico y resonancia cardiaca si el ecocardiograma era inconcluso, mientras que el endpoint secundario fue la combinación de eventos clínicos adversos netos, que consistían en mortalidad por todas las causas, TIVI, embolia sistémica, rehospitalización por eventos cardiovasculares o hemorragia, a los 30 y 180 días.
Los autores demostraron que con la combinación de DAPT + rivaroxabán en dosis muy bajas durante 30 días, se redujo significativamente la incidencia de TIVI en comparación con solo DAPT (solo un 1 paciente en el grupo de rivaroxabán más DAPT tuvo un TIVI frente a 12 en el grupo de solo DAPT; HR 0,08). Se encontraron reducciones similares en los eventos clínicos adversos netos (HR 0,37; IC 95%: 0,17-0,90; p = 0,01), y en reducciones de los eventos embólicos sistémicos (1 en el grupo de rivaroxabán más DAPT frente a 4 en el grupo de solo DAPT; HR 0,49; IC 95%: 0,09-2,69; p = 0,42).
Este es el primer ensayo clínico que demuestra beneficio del tratamiento profiláctico con anticoagulantes orales directos en la prevención de formación de trombo intraventriculares, en el contexto de pacientes con IAMCEST anterior. Este estudio presenta también como dato relevante la elevada proporción de pacientes tratados con ticagrelor (61,2%) que recibieron rivaroxabán en comparación con el estudio PIONER AF-PCI (en el que solo el 5% recibió ticagrelor) sin evidenciarse sangrado relevante en estos pacientes. Estos resultados de la dosis que podríamos llamar "preventiva" de rivaroxabán son concordantes con un subanálisis del ATLAS ACS 2-TIMI (N Engl J med 2012;366:9-19 doi:10.1056/NEJMoa1112277) en pacientes con fibrilación auricular y síndromes coronarios agudos, y con la estrategia COMPASS (N Engl J Med 2017; 377:1319-1330. DOI: 10.1056/NEJMoa1709118) de rivaroxabán a dosis bajas + ácido acetilsalicílico (AAS) 100 en pacientes con FA y cardiopatía isquémica estable, que mostraron ambos disminución en los endpoint de muerte cardiovascular, ictus, infarto agudo de miocardio durante el seguimiento.
Algunas limitaciones de este estudio son que se trata de un estudio unicéntrico, en población asiática, con una muestra pequeña que se vio afectada por la pandemia del coronavirus, lo que generó una alta tasa de deserción del estudio durante el seguimiento. Por este motivo, se necesitan ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos que permitan confirmar y generalizar estos resultados.
Para finalizar, habría que agradecer a los investigadores llevar a cabo un ensayo bien diseñado y con resultados que ofrecen un probable beneficio en muchos pacientes y, tomando en cuenta que la estrategia está aprobada en España y comercializada, aunque no financiada, quizás se pueda plantear en pacientes especialmente con bajo riesgo hemorrágico.
Referencia
- Zhongfan Zhang, Daoyuan Si, Qian Zhang, Lina Jin, Haikuo Zheng, Ming Qu, Miao Yu, Zhenya Jiang, Delin Li, Souping Li, Ping Yang, Yuquan He, Wenqi Zhang.
- J Am Coll Cardiol Intv. 2022;15:861872. doi.org/10.1016/j.jcin.2022.01.285.
