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Resonancia magnética cardiaca en pacientes con COVID-19

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La COVID-19 se asocia con daño miocárdico causado por isquemia, inflamación o miocarditis. La resonancia magnética cardiaca (RMC) es el método no invasivo de referencia para la cuantificación de la función y estructura cardiaca, así como para la caracterización tisular no invasiva. La RMC es una potencial herramienta diagnóstica en pacientes con COVID-19 que presentan daño miocárdico y evidencia de disfunción cardiaca. Aunque la miocarditis aguda relacionada con la COVID es bastante infrecuente, se han reportado hallazgos histopatológicos relacionados con daño por COVID-19 en hasta un 48% de pacientes, preocupando la evolución a largo plazo de dicho daño miocárdico.

De un 26% hasta un 60% de los pacientes ingresados que se han recuperado del COVID-19, muestran hallazgos anormales por RMC según los estudios; entre estos hallazgos se incluyen: afectación de la función ventricular, anormalidades del tejido miocárdico, realce tardío de gadolinio o afectación pericárdica.

En atletas post-COVID-19, la RMC es capaz de detectar anomalías tipo miocarditis. En los niños, el síndrome inflamatorio multisistémico puede presentarse entre 2-6 semanas tras la infección pudiendo la RMC detectar miocarditis asociada o evaluar aneurismas en las arterias coronarias.

Actualmente nuestro entendimiento de los fenómenos cardiovasculares que rodean a la infección por COVID-19 es incompleto y múltiples estudios con RMC están en marcha para evaluar pacientes con COVID-19. En esta revisión se resumen los estudios existentes de RMC en pacientes con COVID-19 y la investigación actualmente en marcha. Además, se ofrecen recomendaciones para el uso clínico de la RMC en pacientes con síntomas agudos y en pacientes convalecientes del COVID-19.  

Comentario

Interesante artículo de revisión avalado por el American College of Cardiology, la European Society of Cardiology y la Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, que nos muestra la indicación y utilidad de la RMC en los pacientes con infección por COVID-19 que muestran daño miocárdico o disfunción ventricular.

El daño miocárdico asociado a la infección por COVID-19 es frecuente y se relaciona con mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria. Las manifestaciones de este daño asociado a la COVID-19 van desde síndromes coronarios agudos con infartos tipo I con trombosis coronarias, miocarditis agudas, cardiomiopatías de estrés tipo tako-tsubo, insuficiencia cardiaca aguda y daño secundario con elevación de troponina asociado a sepsis y pacientes críticos.

Las técnicas de imagen pueden detectar el daño miocárdico producido por la COVID-19: hasta dos tercios de pacientes ingresados por COVID-19 a los que se les realiza un ecocardiograma tienen anomalías miocardiacas. Existe preocupación por la evolución a largo plazo de estos hallazgos y los datos actuales son limitados.

La RMC en este contexto puede ser muy útil dado que es la técnica de imagen estándar de referencia para la valoración estructural y funcional cardiaca siendo además la única que permite la caracterización tisular miocárdica no invasiva mediante las secuencias potenciadas en T1 (T1 nativo, T1 mapping), potenciadas en T2 (T2 nativo, T2 mapping), cálculo de la fracción de volumen extracelular y realce tardío de gadolinio, tal como se describe en una tabla de este artículo.

Se establecen en el artículo cuatro escenarios clínicos asociados a la infección por COVID-19 y se repasa la evidencia existente en la utilización de la RMC (tablas con los estudios realizados hasta la fecha) y los hallazgos más frecuentemente encontrados en ellos: pacientes con infección aguda COVID-19, convalecientes de COVID-19, atletas de alta competición con infección COVID-19 y, por último, niños y adolescentes que desarrollan síndrome inflamatorio multisistémico.

El uso de la RMC en los pacientes con infección aguda puede ayudar y cambiar el manejo terapéutico y pronóstico si la sospecha de miocarditis aguda es alta. Entre los hallazgos encontrados se encuentran alteraciones de los tiempos T1 y T2 (fibrosis y edema), alteraciones inflamatorias pericárdicas, así como patrones de realce tardío no isquémicos.

En los pacientes convalecientes de COVID-19 los hallazgos por RMC variaron ampliamente dependiendo de la gravedad de la infección y del tiempo en el que se realizó la exploración: son frecuentes en pacientes hospitalizados, pero en los pacientes con formas más leves o asintomáticos tienen menores tasas de anomalías miocárdicas. Se necesitan futuros estudios con protocolos de resonancia estandarizados y con grupos controles emparejados por factores de riesgo para evaluar el efecto a largo plazo del daño cardiaco por COVID-19.

Los atletas convalecientes de COVID-19 son un grupo de elevado interés pues en ellos el inicio precoz del ejercicio tras una infección por COVID puede tener consecuencias graves (incluso muerte súbita) si hay daño miocárdico asociado. En general en los estudios realizados se observa que la mayoría de los atletas infectados tenían formas leves o asintomáticas y que los hallazgos anormales por RMC “tipo miocarditis” eran poco frecuentes. Un hallazgo que nos puede inducir a error (falso positivo) en la RMC es la presencia de gadolinio en los puntos de anclaje del ventrículo derecho que puede ser frecuente (0-26%) encontrarlo en el corazón de atleta.

En niños y jóvenes menores de 21 años, el síndrome inflamatorio multisistémico (SIM) se caracteriza por una reacción inflamatoria grave con fiebre, afectación multisistémica grave que requiere hospitalización y que puede ocurrir entre 2-6 semanas después de la infección aguda o exposición al COVID-19. En niños más pequeños (0-5 años) las manifestaciones clínicas del tipo enfermedad de Kawasaki son más frecuentes y en los más mayores (13-20 años) las del tipo miocarditis. En este síndrome la afectación cardiaca es frecuente y generalmente reversible en la evolución. En estudios realizados con RMC se evidencian como hallazgos frecuentes disfunción ventricular, edema, hiperemia y realce tardío de gadolinio con patrón no isquémico.

Finalmente, el artículo concluye con unas recomendaciones actuales de un consenso de expertos (que irán evolucionando conforme avancen los conocimientos en esta patología) de la aplicabilidad clínica de la RMC en los cuatro escenarios clínicos comentados (infección aguda por COVID-19, pacientes convalecientes, atletas convalecientes y niños con sospecha de SIM), siempre que exista disponibilidad de dicha técnica y que se considere que los hallazgos por RMC pueden tener un impacto en las decisiones clínicas que se vayan a realizar.

"La RMC es muy útil para identificar el daño miocárdico asociado a infección por COVID-19 tanto en pacientes agudos, en pacientes y atletas convalecientes y en niños con síndrome inflamatorio multisistémico", señala la Dra. Silvia López Fernández Tuitéalo

Referencia

Cardiovascular magnetic resonance for patients with COVID-19

  • Steffen E. Petersen, Matthias G. Friedrich, Tim Leiner, Matthew D. Elias, Vanessa M. Ferreira, Maximilian Fenski, Scott D. Flamm, Mark Fogel, Ria Garg, Marc K. Halushka, Allison G. Hays, Nadine Kawel-Boehm, Christopher M. Kramer, Eike Nagel, Ntobeko A.B. Ntusi, Ellen Ostenfeld, Dudley J. Pennell, Zahra Raisi-Estabragh, Scott B. Reeder, Carlos E. Rochitte, Jitka Starekova, Dominika Suchá, Qian Tao, Jeanette Schulz-Menger, and David A. Bluemke.
  • J Am Coll Cardiol Img 2022;15:685-699.

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