El empleo de digoxina en pacientes ancianos con fibrilación auricular es una práctica frecuente en nuestros hospitales a día de hoy. A pesar de ello, la asociación entre digoxina y mortalidad es un tema poco esclarecido.
Por ello, en este estudio de cohortes históricas basado en el registro multicéntrico español NON-AF NON-VALV, se examinaron datos de 795 nonagenarios con fibrilación auricular no valvular bajo tratamiento con fármacos para el control de frecuencia, con la finalidad de evaluar la seguridad de la digoxina en esta población.
Dicha cohorte se dividió en dos grupos basándose en si los pacientes estaban bajo tratamiento con digoxina o con otros fármacos frenadores; en caso de que hubiese combinación entre ellos, estos pacientes se incluyeron en el grupo de los que tomaban digoxina. El objetivo primario, enfocado en la seguridad, fue evaluar mortalidad por todas las causas. Se realizó un análisis multivariable para aquellas variables con importancia clínica o aquellas con relevancia estadística.
Tras un seguimiento medio de casi 28 meses, el empleo de digoxina no se asoció a un incremento de la mortalidad en esta población (hazard ratio ajustada HRa = 1,16; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,96-1,41; p = 0,130). Sin embargo, se encontraron incrementos significativos en términos de mortalidad en el subgrupo de pacientes con peor tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) < 30 ml/min por 1,73 m2 (HRa 2,01; IC 95%: 1,13-3,57; p = 0,018), sin encontrarse diferencias en aquellos subgrupos con un mayor filtrado glomerular. En relación con el sexo, el subgrupo de varones se asoció a un incremento de la mortalidad (HRa 1,48; IC 95%: 1,02-2,14; p = 0,041). En cuanto a la presencia o ausencia de insuficiencia cardiaca, no se encontraron diferencias significativas en incrementos de mortalidad (HRa 1,20; IC 95%: 0,87-1,65; p = 0,268 frente a HRa 1,15; IC 95%: 0,90-1,47; p = 0,273, respectivamente).
Los autores concluyen que, en este amplio registro retrospectivo en pacientes nonagenarios con fibrilación auricular, no se encontró una asociación entre el empleo de digoxina y el incremento de la mortalidad en la muestra general. Sin embargo, en el análisis por subgrupos, se evidenció un incremento de mortalidad con el uso de digoxina en pacientes varones y aquellos que presentaban un peor filtrado glomerular (TFGe < 30 ml/min por 1,73 m2).
Comentario
La digoxina es un fármaco que tiene indicación en las guías de práctica clínica para el control de frecuencia en pacientes con fibrilación auricular, principalmente como herramienta terapéutica de segunda línea asociada a otros fármacos frenadores en el control crónico1. No obstante, es un fármaco cuyos efectos adversos han estado presentes prácticamente desde su descubrimiento en el siglo XVIII; se cree incluso que algunos de ellos han sido responsables de brillantes periodos artísticos como es el caso del famoso periodo amarillo del pintor Vincent van Gogh.
Sin embargo, cuando hablamos de mortalidad y contextualizamos la digital en el periodo actual, lo que nos encontramos son resultados contradictorios y una clara falta de evidencia en aquellas poblaciones más propensas a estar bajo una estrategia de control de frecuencia, donde la digoxina puede ser una opción terapéutica razonable. subanálisis del estudio AFFIRM que muestran resultados neutros2 o a favor de un incremento de mortalidad asociada a digoxina3.
En este estudio se divide a los pacientes en dos cohortes, la cohorte A pacientes nonagenarios con fibrilación auricular bajo tratamiento con digoxina (sola o en combinación con otros fármacos frenadores), y la cohorte B pacientes que cumplían las dos primeras premisas, pero en los que la digoxina no formaba parte de su tratamiento para el control de frecuencia.
El objetivo principal del estudio era evaluar la seguridad de la digoxina comparando si existían diferencias en mortalidad entre ambos brazos de tratamiento. Los resultados del estudio concluyeron que no había diferencias entre ambos grupos. No obstante, en el análisis de subgrupos se evidenció un aumento de mortalidad en varones y pacientes con una TFGe por debajo de 30 ml/min que recibían digoxina.
Cabe destacar una serie de particularidades en el diseño del estudio para interpretar los resultados. Primero de todo, estamos ante un estudio retrospectivo descriptivo, lo que implica limitaciones inherentes a este diseño. A sabiendas de que existe una correlación entre los niveles elevados de digoxinemia y el aumento de la mortalidad6, una de las principales limitaciones del estudio se encuentra en que no se dispone de los niveles plasmáticos de digoxina en la cohorte de pacientes bajo tratamiento con dicho fármaco; de la misma manera tampoco se dispone de niveles plasmáticos de iones que pueden condicionar su toxicidad.
Por otro lado, debemos tener en cuenta que estamos ante una cohorte de pacientes ancianos con ya de por sí un elevado riesgo de mortalidad, prueba de ello es que tras un seguimiento medio algo superior a los 2 años fallece más de la mitad de la cohorte estudio. Por ello, la supervivencia implícita en este rango de edades puede desempeñar un papel importante en los resultados ofrecidos.
La principal fortaleza del estudio es que avala la seguridad de la digoxina en una amplia cohorte de pacientes vulnerables generalmente poco representados en estudios.
En cuanto a las características basales de ambas cohortes, llama la atención la mayor prevalencia de enfermedad arterial coronaria en el grupo que no tomaba digoxina, 20% frente a un 12%, factor que pudiese en cierta manera condicionar el que no se encontrasen diferencias entre ambas cohortes.
Parece lógico que exista un aumento de mortalidad en aquellos pacientes bajo tratamiento con digoxina con una peor función renal, sin embargo, las diferencias encontrabas en cuanto al factor sexo, mayor mortalidad en el grupo de hombres, pueden deberse a que los hombres tenían un peor filtrado glomerular o factores externos no reflejados en el estudio. Discrepancias en cuanto a mortalidad asociada al sexo en pacientes bajo tratamiento con el fármaco se han visto reflejadas en varios estudios4,5,7, luego son necesarios más investigaciones para asentar una evidencia solida sobre el tema.
Como conclusiones, este amplio registro sobre el uso de digoxina en pacientes nonagenarios con fibrilación auricular, pone de manifiesto que la digoxina puede ser una herramienta terapéutica razonable para el control de frecuencia. Sin embargo, debemos tener en cuenta características clínicas como la insuficiencia renal o las alteraciones iónicas que pueden condicionar la aparición de eventos adversos. Por ello debería recomendarse la monitorización de niveles plasmáticos en pacientes de riesgo.
Referencia
- Domínguez-Erquicia P, Raposeiras-Roubín S, Abu-Assi E, Cespón-Fernández M, Alonso-Rodríguez D, Camacho-Freire SJ, Cubelos-Fernández N, Ríos ALM, Melendo-Viu M, Íñiguez-Romo A.
- J Geriatr Cardiol 2021; 18(10): 809−815. DOI: 10.11909/j.issn.1671-5411.2021.10.007.
Bibliografía
- Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N., Arbelo, E., Bax, J. J., Blomström-Lundqvist, C., Boriani, G., Castella, M., Dan, G.-A., Dilaveris, P. E., Fauchier, L., Filippatos, G., Kalman, J. M., la Meir, M., Lane, D. A., Lebeau, J.-P., Lettino, M., Lip, G. Y. H., Pinto, F. J.,Zakirov, N. U. (2021). 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heart Journal, 42(5), 373–498.
- Gheorghiade M, Fonarow GC, van Veldhuisen DJ, et al. Lack of evidence of increased mortality among pati- ents with atrial fibrillation taking digoxin: findings from post-hoc propensity-matched analysis of the AFFIRM trial. Eur Heart J 2013; 34: 1489−1497.
- Whitbeck MG, Charnigo RJ, Khairy P, et al. Increased mortality among patients taking digoxin-analysis from the AFFIRM study. Eur Heart J 2013; 34: 1481−1488.
- Rathore SS, Wang Y, Krumholz HM. Sex-based differ- ences in the effect of digoxin for the treatment of heart failure. N Engl J Med 2002; 347: 1403−1411.
- Washam JB, Stevens SR, Lokhnygina Y, et al. Digoxin use in patients with atrial fibrillation and adverse car- diovascular outcomes: a retrospective analysis of the Ri- varoxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Lancet 2015; 385: 2363−2370.
- Lopes RD, Rordorf R, De Ferrari GM, et al. Digoxin and mortality in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 1063−1074.
- Domanski M, Fleg J, Bristow M, et al. The effect of gender on outcome in digitalis-treated heart failure patients. J Card Fail 2005; 11: 83−86.
