La reparación transcatéter borde a borde de la válvula mitral (TEER) se ha convertido en el tratamiento alternativo en pacientes con insuficiencia mitral (IM) y alto riesgo quirúrgico. El objetivo de este estudio fue investigar el impacto del gradiente transmitral medio (GTM) elevado después del procedimiento en una población real de pacientes con IM grave que se sometieron a una TEER.
Se trata de un estudio unicéntrico donde se incluyeron de forma consecutiva pacientes sometidos a TEER por IM grave de etiología degenerativa/primaria (IMP) o funcional/secundaria (IMS) entre septiembre de 2008 y enero de 2020. Se consideró elevado un GTM posprocedimiento mayor de 5 mmHg medido por ecocardiografía transtorácica. El criterio principal de valoración fue el combinado de muerte o rehospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) en 5 años de seguimiento.
Se incluyeron un total de 713 pacientes sometidos a TEER (IMP, n = 265; IMS, n = 445). El GTM elevado posprocedimiento estuvo presente en el 37,0% de los pacientes con IMP (n = 98) y en el 22,0% de aquellos con IMS (n = 98). Independientemente de la etiología, los pacientes con GTM elevado posprocedimiento presentaba diámetros del ventrículo izquierdo (VI) menores, fracción de eyección del VI mayores y gradiente transmitral basal más alto que los pacientes con GTM bajo tras TEER. El número de clips implantado fue mayor en los pacientes con GM elevado (diferencia estadísticamente significativa para IMP [1,3 ± 0,5 clips frente a 1,5 ± 0,6 clips; p = 0,008], pero solo numéricamente mayor para IMS [1,4 ± 0,7 clips frente a 1,5 ± 0,6 clips; p = 0,23]).
A diferencia de los pacientes con IMS, la distancia en el test de los 6 minutos no mejoró en los pacientes con IMP y GTM elevado. El análisis de Kaplan-Meier no mostró diferencias significativas para el criterio principal de valoración en pacientes con IMP (GTM bajo frente a elevado, 67,3 % frente a 74,4 %; p = 0,06) ni en aquellos con IMS (78,6 % frente a 74,8 %; p = 0,54). Pero en los pacientes con IMP la estratificación por GTM sí mostró diferencias significativas en rehospitalización por IC (24,8% frente al 45,9%; p = 0,004) y en un criterio de valoración compuesto (66,5% frente al 75,3%; p = 0,029) después de 5 años. Tras el ajuste por factores de confusión, el GTM elevado fue un predictor independiente del criterio principal de valoración en pacientes con IMP (hazard ratio [HR] 1,59; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,03-2,45; p = 0,034), pero no en aquellos con IMS (HR 0,87; IC 95%: 0,63-1,22; p = 0,43).
La conclusión principal del estudio es que el GTM elevado tras el tratamiento percutáneo borde a borde de la IM es un predictor independiente de resultados clínicos y funcionales adversos en pacientes con IMP, pero no en aquellos con IMS.
Comentario
Se han descrito factores clínicos y ecocardiográficos asociados al pronóstico de los pacientes tras la TEER. Uno de los puntos determinantes del resultado a largo plazo es el grado de IM residual. Pero optimizar el resultado del procedimiento con el implante de varios clips, conlleva el riesgo de generar una estenosis mitral relevante con un GTM elevado. Los estudios publicados hasta el momento sobre la importancia pronóstica de un GTM posprocedimiento elevado no dejan claro el impacto que puede tener en la supervivencia y en los resultados funcionales. Este estudio representa el mayor análisis del GTM tras el tratamiento percutáneo de la IM y su impacto a largo plazo. Además, analiza el valor pronóstico del GTM tras TEER según la etiología de la IM, incluyendo aproximadamente un tercio de pacientes con IMP y dos tercios con IMS.
Las guías indican que es necesario realizar la valoración de múltiples parámetros tras las intervenciones percutáneas sobre la válvula mitral, como la medida del área valvular mitral (AVM) o el gradiente medio transmitral. Así The Mitral Valve Academic Research Consortium considera estenosis mitral la presencia de un AVM < 1,5 cm2 o un GTM > 5 mmHg tras TEER. Sin embargo, la correlación entre estos dos parámetros tras la TEER es solo moderada puesto que los gradientes son dependientes de la carga, de la situación hemodinámica y de la frecuencia cardiaca. Por otro lado, el corte indicado para el GTM no diferencia del procedimiento realizado sobre la válvula mitral ni de la etiología de la IM, por lo que el valor con impacto negativo en cada intervención puede ser distinto. En estudios previos se ha publicado que la presencia de un GTM elevado es un predictor de resultados adversos en pacientes tratados por IMP, tanto de forma percutánea como tras anuloplastia quirúrgica. Sin embargo, hay datos discordantes en pacientes tratados por IMS. En este estudio tras ajustar por la IM residual y el gradiente inicial, el GTM > 5 mmHg medido por ecocardiografía al alta fue un predictor independiente de muerte o rehospitalización por IC en pacientes con IMP, pero no en pacientes con IMS.
Esto puede ser debido a que los pacientes con IMP presentan con mayor frecuencia distensibilidad y función del VI normales, así gradientes transmitrales aumentados parecen reflejar adecuadamente una reducción del AVM o una IM residual significativa. Sin embargo, como indica Rebeca Hahn en una editorial que acompaña al artículo, en el que caso de pacientes con IMS, la función y la distensibilidad deficientes del VI y las presiones diastólicas del VI más elevadas que dan lugar a resultados adversos, pueden provocar un GTM más bajo. En este artículo se observa que los pacientes con IMS que presentan GTM más alto al inicio y tras la TEER, presentaban un mejor flujo anterógrado y una fracción de eyección del VI mayor. Estos hallazgos respaldan la teoría de que los gradientes altos en pacientes con IMS están en parte relacionados con una mejor función del VI y no necesariamente con una AVM más pequeña. Por el contrario, los pacientes con GTM elevado en el grupo de IMP, tenían gradientes basales más altos sin diferencias explicativas en la función del VI o la gravedad de la IM, por lo que probablemente el área valvular era menor de inicio, además de que se implantaron un número de clips significativamente mayor en este grupo. Por tanto, es probable que la presencia de un GTM elevado en estos pacientes sí esté relacionado con un AVM menor y esto suponga el fracaso para mejorar la capacidad funcional y el desarrollo de resultados adversos tras el procedimiento. Una de las limitaciones del estudio para comprobar esta hipótesis es que no se realizó de forma sistemática una planimetría tridimensional del AVM antes y después del procedimiento.
Por otro lado, la decisión de un resultado óptimo se realiza intraprocedimiento con la valoración por ecocardiografía transesofágica. En este trabajo se tiene en cuenta el GTM medido por ecocardiografía transtorácica al alta, recogiendo en el propio artículo la variabilidad que existen entre estas dos medidas en la cohorte de pacientes que analiza. Así, la medida del GTM sin corrección por la frecuencia cardiaca o el flujo puede ser una medida poco ajustada para valorar la presencia de estenosis mitral.
Con los datos de los que se dispone hasta el momento la actuación más prudente en la valoración del resultado funcional tras la TEER es la medición directa del AVM mitral si es posible por planimetría tridimensional y la medida al inicio y en el seguimiento del GTM informando de la frecuencia cardiaca que presenta el paciente con la medición. A nivel pronóstico, se debe optimizar el procedimiento para conseguir una IM residual £ 1 grado con un área valvular > 2 cm2 y GTM < 5 mmHg en pacientes con IMP. Sin embargo, a la luz de este trabajo, en pacientes con IMS la medida de un gradiente transmitral elevado no tiene impacto pronóstico por lo que se debe evaluar únicamente el área valvular mitral, puesto que el beneficio de la reducción de la IM parece ser mayor que los efectos que puede tener un GTM tras el procedimiento.
Como limitaciones del estudio, se trata de un trabajo realizado en un único centro, pero con un importante volumen de actividad en TEER. Además, se realizó un análisis retrospectivo sin grupo control, lo que implica que algunas variables no fueran recogidas de forma rutinaria como la planimetría del área valvular.
Referencia
- Koell B, Ludwig S, Weimann J, Waldschmidt L, Hildebrandt A, Schofer N, Schirmer J, Westermann D, Reichenspurner H, Blankenberg S, Conradi L, Lubos E, Kalbacher D.
- ACC Cardiovasc Interv. 2022 May 9;15(9):922-934. doi: 10.1016/j.jcin.2021.12.007. PMID: 35512916.
