Presentado recientemente como late-breaking clinical trial en el congreso EuroPCR 2022 de París y publicado simultáneamente en JACC: Cardiovascular Interventions, el estudio DISCO RADIAL1 (Distal Versus Conventional Radial Access for Coronary Angiography and Intervention) comparó el acceso radial convencional (ARC) frente al acceso radial distal (ARD) en pacientes con indicación clínica de coronariografía ± intervencionismo coronario. La hipótesis principal del estudio es que el ARD es superior al ARC en relación a la incidencia de oclusión de la arteria radial (OAR).
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, internacional, multicéntrico y controlado, donde se aleatorizaron 1.307 pacientes a ARC (n = 657) o ARD (n = 650) usando un introductor Slender 6-F (Terumo Europe®) con una implementación sistemática de las mejores prácticas para reducir la tasa de OAR. La hemostasia en el ARC se realizó mediante pulsera neumática siguiendo el protocolo PROPHET2 (una vez colocada la pulsera y retirado el introductor, se debe mantener una presión que sea suficiente para mantener hemostasia, pero sin comprometer la permeabilidad de la arteria radial, la cual se comprueba mediante un sensor pletismográfico colocado en el dedo índice tras la compresión de la arteria cubital), mientras que en el caso del ARD se realizó según el protocolo individual de cada hospital.
El objetivo primario fue la incidencia de OAR a nivel del antebrazo valorado por ecografía vascular al alta hospitalaria, idealmente entres las 8 y 48 horas tras el procedimiento. En cuanto a los objetivos secundarios se incluyeron entre otros, la tasa de crossover (uso de brazo contralateral, acceso por otra arteria o cambio al otro grupo), espasmo radial, tiempo de hemostasia y procedimiento y complicaciones relacionadas con el sitio de punción.
Un 72,5% eran varones con una edad media de 68,1 años. El 29,5% eran diabéticos y un 78,2% hipertensos. El 33,8% se habían sometido previamente a un intervencionismo coronario por vía radial. La presentación clínica en la mayoría de los pacientes fue un síndrome coronario crónico (84,9%), mientras que el 7,1% tuvieron un IAMSEST y un 8% se presentaron como angina inestable.
No hubo diferencias significativas en cuanto a la tasa de OAR (0,91% en ARC frente al 0,31% en ARD; p = 0,29). Se consiguió hemostasia con permeabilidad de la arteria radial en el 94,4% de los pacientes con ARC. La tasa de crossover fue significativamente mayor en el ARD (2,7% frente al 7,4%; p = 0,002), así como el espasmo radial (2,7% frente al 5,4%; p = 0,015). Sin embargo, el tiempo de hemostasia fue más corto (180 minutos en ARC frente a 153 minutos en ARD; p < 0,001). La tasa de sangrados y complicaciones vasculares, así como el tiempo de procedimiento no difirió en ambos grupos.
Los autores concluyen que, con un protocolo de hemostasia riguroso, “radialistas” expertos y una correcta anticoagulación y tratamiento espasmolítico la tasa de OAR en ambos accesos es baja, sin existir diferencias estadísticamente significativas.
Comentario
En las últimas décadas, el ARC se ha convertido en el acceso recomendado para procedimientos coronarios debido a su seguridad respecto al acceso femoral, siendo la OAR una de las complicaciones más frecuentes. Por lo general, aunque es asintomática y suele pasar desapercibida, puede tener implicaciones a largo plazo si el paciente precisa una futura intervención percutánea por esta vía, es necesario su uso quirúrgico o es preciso la realización de una fístula arteriovenosa radial ipsilateral en los pacientes con enfermedad renal crónica en fase terminal. Su aparición se relaciona con el calibre del introductor, el tiempo de procedimiento, la anticoagulación y el método de hemostasia poscateterismo.
En los últimos tiempos el ARD ha causado un revuelo en el mundo de la cardiología intervencionista al considerarse una alternativa prometedora al ARC a la hora minimizar el riesgo de OAR, ya que la punción dentro de la red anastomótica de la mano probablemente garantice un flujo sanguíneo permeable en la arteria radial. Eso junto con un menor calibre de la arteria radial a este nivel y su curso superficial sobre los huesos escafoides y trapecio favorece una hemostasia más rápida y parece ser un determinante importante en la baja tasa de OAR. Además, su canalización en el lado izquierdo puede brindar una mayor comodidad tanto para el paciente como para el propio operador.
Dos ensayos clínicos recientes (DAPRAO3 y ANGIE4), han demostrado reducciones importantes de la tasa de OAR en el ARD, sin embargo, la principal limitación de ambos estudios es que presentan un diseño unicéntrico y, además, llama la atención la elevada tasa de OAR en el ARC si se compara con estudios previos (8,8% en el DAPRAO y 7,9% en el ANGIE) e incluso la tasa de OAR en el ARD es mayor que en el presente estudio (1,2% en el DAPRAO y 3,7% en el ANGIE frente al 0,31% en el DISCO RADIAL).
El ensayo DISCO RADIAL ha sido el primer gran estudio internacional aleatorizado y multicéntrico que ha comparado ambos accesos, demostrando que en manos expertas y con un buen protocolo de hemostasia, la tasa de OAR es baja y no hay diferencias significativas entre el ARC y el ARD. A su vez, ha plasmado la realidad actual de la radial distal en centros experimentados evidenciando que es un acceso seguro con tiempos de hemostasia más cortos, aunque con mayor tasa de crossover ya que su canalización es algo más compleja por la anatomía de la radial a este nivel, sin que esto se traduzca en un mayor tiempo de procedimiento ni mayor dosis de radiación.
A la espera de futuros estudios como el RESERVE (comparación del ARD frente a ARC en pacientes con IAMCEST), el ARC probablemente continúa siendo el acceso de elección en los procedimientos coronarios, siendo el ARD una alternativa segura y principalmente útil en el lado izquierdo.
Referencia
Distal versus conventional radial access for coronary angiography and intervention (DISCO RADIAL)
- Aminian A, Sgueglia GA, Wiemer M, Kefer J, Gasparini GL, Ruzsa Z, van Leeuwen MAH, Ungureanu C, Leibundgut G, Vandeloo B, Kedev S, Bernat I, Ratib K, Iglesias JF, Al Hage E, Posteraro GA, Pascut D, Maes F, Regazzoli D, Kakonyi K, Meijers TA, Colletti G, Krivoshei L, Lochy S, Zafirovska B, Horák D, Nolan J, Degrauwe S, Tobita K, Saito S.
- JACC Cardiovasc Interv. 2022 May 10:S1936-8798(22)00897-4. https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jcin.2022.04.032
Bibliografía
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