A pesar de su carácter invasivo, la biopsia endomiocárdica (BEM) es el método de referencia para la vigilancia del rechazo agudo del aloinjerto cardiaco (RAAC). La caracterización del tejido miocárdico basada en la resonancia magnética cardiovascular (RMC) permite detectar focos de miocarditis. El papel de la RMC en la evaluación de la miocarditis por RAAC en el primer año después del trasplante cardiaco aún no se ha establecido.
Inicialmente, mediante análisis transversal, se realizó un mapeo multiparamétrico por RMC para evaluar su concordancia con la BEM en el RAAC y determinar los valores de corte de RMC entre los grados de rechazo. A continuación, se llevó a cabo un estudio piloto prospectivo y aleatorizado de no-inferioridad en adultos sometidos a trasplante cardiaco ortotópico que fueron asignados aleatoriamente a las 4 semanas del trasplante a la monitorización del rechazo basada en la RMC o en la BEM. Los objetivos se evaluaron a las 52 semanas.
Se realizaron 401 estudios de RMC y 354 BEM en 106 participantes. Se aleatorizaron 40 pacientes trasplantados. La evaluación multiparamétrica mediante RMC fue altamente reproducible y fiable en la detección del RAAC (área bajo la curva 0,92; sensibilidad 93%; especificidad 92%; valor predictivo negativo 99%) con mayor especificidad y valor predictivo negativo que los mapas de T1 o T2 por sí solos. El rechazo de alto grado ocurrió en un número similar de pacientes en cada grupo aleatorizado (RMC, n = 7; BEM, n = 8; p = 0,74). A pesar de tener terapias de inmunosupresión, función renal y mortalidad similares entre los grupos, las tasas de hospitalización (9 de 20 [45%] frente a 18 de 20 [90%]; odds ratio, 0,091; p = 0,006) y de infección (7 de 20 [35%] frente a 14 de 20 [70%]; odds ratio, 0,192; p = 0,019) fueron menores en el grupo de RMC. En 15 ocasiones (6%), los pacientes aleatorizados al brazo de RMC fueron sometidos a BEM por razones de aclaración o logísticas, lo que representa una reducción del 94% en la necesidad de BEM.
Según estos resultados, una estrategia de monitorización no invasiva basada en RMC para el RAAC en el primer año tras trasplante cardiaco ortotópico es factible en comparación con la evaluación convencional basada en la BEM.
Comentario
El trasplante cardiaco se considera, en ausencia de contraindicaciones absolutas, la opción terapéutica ideal en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, refractarios a tratamiento médico o a dispositivos. Actualmente, la supervivencia tras el mismo puede alcanzar hasta unos 12 años, pero puede estar condicionada por diversos factores como el fallo del injerto, las infecciones oportunistas, las neoplasias o el rechazo agudo.
Para reducir las probabilidades de rechazo del injerto es importante una adecuada selección del órgano y un correcto tratamiento inmunosupresor del huésped a largo plazo. La gran mayoría de los rechazos agudos cursan de manera asintomática y con función ventricular normal, siendo detectados mediante el protocolo rutinario de vigilancia por biopsia, siendo la prueba de referencia. El protocolo de vigilancia con biopsia del rechazo del injerto implica frecuentes procedimientos, pudiendo precisar más de 9 biopsias durante el 1º año, siendo un procedimiento invasivo, no exento de complicaciones. Frente a este estándar diagnóstico surge la pregunta de si existiera una alternativa no invasiva en la evaluación del rechazo agudo que pudiera igualar en eficacia a la biopsia en la detección del rechazo agudo.
A través de los últimos años, las técnicas de caracterización tisular con mapas T1 y T2 mediante resonancia magnética cardiaca (RMC) han mostrado una buena correlación con el diagnóstico histopatológico del rechazo en pacientes con trasplante cardiaco. Sin embargo, la RMC aún no ha desbancado a la biopsia en la evaluación del rechazo postrasplante cardiaco.
Buscando llenar este vacío de evidencia, Anthony et al., han publicado este interesante artículo en Circulation donde comparan el seguimiento estándar del rechazo postrasplante con biopsia frente a la vigilancia con RMC. Tras una primera fase de validación con una cohorte sana, comprobando los puntos de corte de los valores de T1 y T2 en la detección del rechazo, a las 4 semanas del trasplante pusieron en marcha un estudio aleatorizado 2x2, prospectivo, de no-inferioridad de vigilancia del rechazo con RMC o biopsia. El objetivo principal fue detectar la frecuencia y supervivencia libre de rechazo (≥ grado 2R según la International Society of Heart and Lung Transplantation).
La combinación de los mapas de T1 y T2 frente a su aplicación por separado mejoró su especificidad y valor predictivo negativo en la detección del rechazo durante el seguimiento. Además, en aquellos pacientes en los que se detectó rechazo, la instauración de pulsos de tratamiento inmunosupresor supuso un descenso de los valores de T1 y T2, sugiriendo su potencial utilidad en la remisión del mismo.
Al finalizar el estudio no hubo diferencias en la incidencia de rechazo de ≥ grado 2R entre ambos grupos, confirmando que el seguimiento mediante RMC fue no inferior a la biopsia en la detección de rechazo del trasplante cardiaco, suponiendo una reducción del 94% en el número de biopsias. Además, hubo numéricamente más complicaciones en el grupo de biopsia, aunque su bajo porcentaje condiciona no poder extraer conclusiones sólidas al respecto.
Considerando el diseño del estudio, el uso de la imagen no invasiva como método de vigilancia del rechazo, implicaría realizar al menos 9 RMC por paciente en el 1º año postrasplante cardiaco. Con la creciente demanda de RMC del resto de campos del área cardiovascular, para su aplicabilidad en vida real se debería considerar aspectos logísticos que faciliten y prioricen su disponibilidad para estos pacientes.
Siendo unos resultados con un gran potencial impacto clínico, hay aspectos limitantes que es importante reseñar. A pesar del elevado número de RMC y biopsias, estas se realizaron en solo 20 pacientes por grupo de aleatorización. Del mismo modo, los valores de los mapas de T1 y T2 obtenidos en este estudio, están validados para la población de ese hospital, en RMC de 1.5T de una marca determinada, por lo que podrían no serían extrapolables a otras poblaciones. También merece la pena reseñar que hubo un bajo porcentaje de rechazo mediado por anticuerpos y tampoco se evaluó la vasculopatía del injerto, por lo que no se pueden extraer conclusiones en estos escenarios.
Sin duda, los resultados de Anthony et al., aportan gran valor al seguimiento de los pacientes sometidos a trasplante cardiaco, señalando la utilidad de la vigilancia no invasiva del rechazo postrasplante, pudiendo erigirse como una alternativa real a la biopsia endomiocárdica. No obstante, es necesario considerar su análisis y comparación en distintas poblaciones, ajustar los valores de referencia de los mapas de T1 y T2 según cada centro, así como ajustar una adecuada oferta y accesibilidad a la RMC para que su valor como prueba no invasiva en la evaluación del rechazo del trasplante cardiaco, finalmente sea una realidad.
Referencia
Cardiovascular Magnetic Resonance for Rejection Surveillance After Cardiac Transplantation
- Anthony C, Imran M, Pouliopoulos J, et al.
- Circulation. 2022;101161CIRCULATIONAHA121057006. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057006.
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