Ensayo de cohortes prospectivo de individuos asintomáticos que se estudiaron mediante score de calcio (SCa) y angio-TC coronaria (ATC) con el objetivo de evaluar la carga de aterosclerosis, los subtipos de placa, las características de alto riesgo y las interrelaciones entre los mismos, además de identificar predictores independientes de aterosclerosis coronaria en la población general.
Se trató de un análisis transversal de la cohorte MiHeart (Miami Heart Study) compuesta por 2.359 individuos asintomáticos y sin historia de enfermedad cardiovascular del área del Gran Miami en Estados Unidos. La edad media de la población fue de 53 años con un 50% de mujeres y una gran proporción de hispanos/latinos 47%. Con respecto a los factores de riesgo tradicionales un 8% tenían diabetes, 56% hipertensión arterial y un 3% fumaban. Hasta un tercio de la población tenía obesidad y un 41% sobrepeso.
Se clasificaron los participantes según la carga de calcio coronario (SCa = 0, SCa > 0 pero < 100 y > 100) y según los resultados de la ATC (presencia o ausencia de placa, estenosis ≥ 50%, estenosis ≥ 70% y características de placa vulnerable).
La mayoría no presentó calcificación coronaria (58% con SCa = 0), un 28% presentó SCa > 0 y < 100 y solo en un 13% se encontró SCa ≥ 100. Con respecto a los resultados de la ATC, en un 6% se encontró estenosis ≥ 50%, en un 1,8% estenosis ≥ 70% y un 7% presentaba al menos 1 placa con 1 o más criterios de alto riesgo. Del subgrupo de pacientes con SCa = 0: solo un 0,8% presentaba estenosis ≥ 50%; un 0,1% tenía estenosis ≥ 70% y en un 2,3% se hallaron placas con criterios de alto riesgo. En las regresiones logísticas, los predictores de aterosclerosis coronaria y de placa con características de alto riesgo fueron edad avanzada, sexo masculino, tabaquismo, diabetes y sobrepeso/obesidad. Solo el sexo masculino, el sobrepeso y la obesidad fueron predictores en el subgrupo de pacientes con SCa = 0.
Comentario
La importancia de este estudio radica en que es una de las poblaciones asintomáticas más numerosas estudiadas mediante ATC, siendo este el primer ensayo de esta magnitud realizado en los Estados Unidos. Se trata de una población relativamente joven, mayoritariamente de bajo riesgo (80% con < 5% de eventos a 10 años según el ASCVD risk score) y con bajo consumo de tabaco, por ejemplo. Es llamativo el hecho de que un 20% tomaba estatinas y/o aspirina. Sin embargo, en esta población predominantemente de bajo riego y asintomática, la prevalencia de aterosclerosis coronaria fue del 49% y en este grupo, hasta un 12% tenía estenosis ≥ 50%. Además, el uso de contraste permitió identificar un 16% de pacientes que a pesar de tener un SCa = 0 presentaban evidencia de placa. Los autores argumentan que este hallazgo es de relevancia porque el SCa es una herramienta que ya aparece en las guías americanas y europeas para la estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos, pero no así la ATC. Esta prevalencia de aterosclerosis coronaria con SCa = 0 es inesperadamente alta si tenemos en cuenta que es similar a la observada en cohortes sintomáticas como la de CONFIRM o SCOT-HEART. Igualmente hay que destacar que la presencia de estenosis ≥ 50% fue de tan solo 0,8% y que como ya ha sido ampliamente demostrado la incidencia de eventos en pacientes sin evidencia de calcificación coronaria es muy baja.
Si bien el estudio SCOT-HEART demostró beneficio del uso de la ATC en la práctica clínica estándar al reducir eventos cardiovasculares en pacientes con dolor precordial, el escenario aquí discutido es muy distinto ya que hablamos de pacientes asintomáticos. Solo hay un antecedente de estudio aleatorizado con ATC en el contexto de prevención primaria. El ensayo FACTOR 64, donde incluyeron 900 pacientes con diabetes y no se logró demostrar beneficios clínicos. Sin embargo, el tamaño de la muestra era pequeño, los eventos fueron menos de los esperados y hasta un 75% de la población estaba en tratamiento con estatinas. Para comenzar a contestar esta pregunta deberemos de esperar los resultados de grandes estudios aleatorizados como el SCOT-HEART 2 que está en marcha y donde se evalúa el beneficio de la ATC en pacientes asintomáticos con al menos un factor de riesgo cardiovascular.
No quiero finalizar sin felicitar a los autores por llevar a cabo la ardua tarea de reclutamiento, estudio minucioso y seguimiento de un grupo tan numeroso de pacientes asintomáticos. Creo que los resultados del seguimiento de esta cohorte en un futuro pueden ayudar a esclarecer los siempre complicados matices de la predicción de eventos cardiovasculares a nivel poblacional, y aún más importante a nivel individual.
Referencia
- Khurram Nasir, Miguel Cainzos-Achirica, Javier Valero-Elizondo, Shozab S. Ali, Ruby Havistin, Suvasini Lakshman, Michael J. Blaha, Ron Blankstein, Michael D. Shapiro, Lara Arias, Anshul Saxena, Theodore Feldman, Matthew J. Budoff, Jack A. Ziffer, Jonathan Fialkow, and Ricardo C. Cury.
- J Am Coll Cardiol Img. May 11, 2022. Epublished DOI: 10.1016/j.jcmg.2022.03.010
