El Extravascular ICD pivotal study es un estudio prospectivo, multicéntrico, no aleatorizado con un solo grupo de tratamiento que estudia la eficacia y seguridad del desfibrilador extravascular. Se trata del estudio pivotal, previo a la aprobación y comercialización del dispositivo.
Este trabajo incluyó a 356 pacientes con indicación I o IIa de desfibrilador en prevención primaria o secundaria. Se excluyeron pacientes con necesidad de estimulación antibradicardia, con indicación de terapia de resincronización y con esternotomía previa.
Se estableció como objetivo primario de eficacia la desfibrilación eficaz de un episodio de fibrilación ventricular inducida en el test de desfibrilación realizado tras el implante, con una descarga de 20 J o, de 30 J si la primera descarga no era eficaz. El objetivo primario de seguridad fue la supervivencia libre de complicaciones mayores relacionadas con el sistema o complicaciones relacionadas con el procedimiento a 6 meses de seguimiento. Al ser un estudio sin un grupo control, los autores determinaron que el objetivo primario de eficacia se alcanzaría si el dispositivo era capaz de convertir a ritmo sinusal 88% de los episodios de fibrilación ventricular inducidos; y que el objetivo primario de seguridad se cumpliría si el porcentaje de pacientes libre de complicaciones era superior al 79%.
El perfil de pacientes incluidos en el estudio fue relativamente joven (edad media de 53,8 años), con una FEVI media del 38,9% y en clase funcional I o II (92,7%), siendo la prevención primaria (81,6%) la indicación principal. De los 356 pacientes reclutados, se intentó el implante del DAI extravascular en 316 y se consiguió en 315 (99,7%). El procedimiento tuvo una duración de 35,5 minutos (mediana) hasta el implante del cable y de 66 minutos de piel a piel, incluyendo el test de desfibrilación.
El estudio alcanzó el objetivo primario de eficacia, ya que el test de desfibrilación fue exitoso en 298 de los 302 pacientes en los que se llevó a cabo (desfibrilación exitosa del 98,7%). La primera descarga fue eficaz en el 72,5% de los pacientes, mientras que en el resto fue necesario un segundo choque de 30 J. Para poder llevar a cabo el test de desfibrilación, fue necesario recolocar el generador en 20 pacientes y el cable subesternal en 5 pacientes. Sin embargo, en todos los casos las arritmias ventriculares inducidas fueron adecuadamente detectadas por el dispositivo con una sensibilidad programada de 0,2 mV. El test de desfibrilación se repitió a los 6 meses en un grupo preespecificado de 37 pacientes, siendo exitoso en los 36 pacientes en los que se llevó a cabo.
También se alcanzó el objetivo primario de seguridad, debido a que el 92,6% de los pacientes permanecieron libres de complicaciones tras 182 días de seguimiento. No hubo ninguna complicación mayor durante el procedimiento y solo una complicación menor sin secuelas (disección muscular inadvertida). A 6 meses de seguimiento se notificaron 25 complicaciones mayores, siendo la dislocación del cable la más frecuente (10 eventos). No hubo muertes relacionadas con el dispositivo/procedimiento. Se describieron 2 fracturas del cable, ambas más allá del sexto mes de seguimiento, que requirieron la sustitución del mismo y no dieron lugar a descargas inapropiadas.
En cuanto a los efectos adversos, fue necesario deshabilitar la estimulación antibradicardia de back-up en el 4,6% de los pacientes y la estimulación antibradicardia poschoque en 5 de 284 pacientes (1,8%) por la percepción molesta de la misma. Finalmente, también fue necesario deshabilitar la estimulación antitaquicardia en 72 de 284 pacientes tras 6 meses de seguimiento, pero únicamente en 14 fue debido a la percepción dolorosa de dicha terapia.
Por último, el artículo hace referencia al comportamiento del dispositivo en relación con eventos arrítmicos espontáneos ocurridos tras un seguimiento de unos 10 meses. Se notificaron 18 episodios de arritmia ventricular sostenida en 16 pacientes, todos ellos tratados de forma eficaz con descargas de alta energía (70% con el primer choque). Además, se recopilaron 46 episodios de arritmia ventricular tratados con estimulación antitaquicardia, de los cuales 32 pasaron a ritmo sinusal y 4 terminaron espontáneamente. El porcentaje de pacientes con descargas inapropiadas fue del 9,7% (118 choque inapropiados en 81 episodios), siendo la causa más frecuente la sobre detección de la onda p (34 episodios), seguida del ruido (19), la sobredetección de la onda T (11) y episodios de taquicardia supraventricular (12).
Como complicaciones a largo plazo, los autores describen, que a 10 meses de seguimiento 8 pacientes requirieron el explante de todo el sistema y 15 del cable de desfibrilación. La causa más frecuente que motivó la revisión del sistema fue la dislocación del cable por mal anclaje de este, pero solo repercutió en la aparición de 4 episodios de descargas inapropiadas. Se notificaron 13 infecciones relacionadas con el dispositivo (4,1%), 4 de ellas tratadas con explante completo del sistema, mientras que el resto se resolvieron únicamente con tratamiento médico antibiótico.
Comentario
En la actualidad estamos experimentando el auge de los dispositivos de estimulación antibradicadia y antitaquicardia, carentes de un cable alojado en el interior de las cavidades cardiacas. El motivo es muy sencillo, aunque los dispositivos transvenosos son muy eficaces en el tratamiento de las bradiarritmias y en la prevención de la muerte súbita, la presencia de un cable endovenoso en el interior del corazón conectado a un generador subcutáneo no está exenta de riesgos. El implante de un desfibrilador transvenoso puede dar lugar a complicaciones vasculares (daño vascular, trombosis), neumotórax e incluso perforación cardiaca, y a largo plazo el cable de desfibrilación se puede dañar por efecto mecánico y está expuesto a un riesgo de infección cercano al 2%.
El DAI subcutáneo, ha demostrado ser una herramienta eficaz en el tratamiento de arritmias ventriculares malignas, reduciendo además los riesgos derivados de la presencia de un cable endovenoso. Sin embargo, es un dispositivo que no es capaz de proporcionar estimulación antitaquicardia, ni antibradicaria (salvo unos breves segundos posdescarga) y que requiere de mayor energía de descarga debido a que el cable de desfibrilación se sitúa entre la piel y el esternón.
El desfibrilador extravascular supone una vuelta de tuerca en el desarrollo de dispositivos sin cable endovenoso, destinados a la prevención de la muerte súbita. El sistema es parecido al DAI subcutáneo y implante también guarda similitudes, ya que el generador se aloja en la región submuscular a nivel de la línea axilar media izquierda, sin embargo, el cable de desfibrilación se implanta en la región subesternal con ayuda de una herramienta que se introduce mediante una incisión realizada a nivel subxifoideo. La proximidad del cable con respecto al corazón ofrece una serie de ventajas, la primera es que el DAI extravascular necesita menos energía que el subcutáneo para la terminación de arritmias (40 J frente a los 80 J del DAI subcutáneo) y ello hace que el generador también sea de menor tamaño (33 cm2 frente a los 60 cm2 del dispositivo subcutáneo) y la segunda es que este dispositivo es capaz de proporcionar estimulación antibradicardia y antitaquicardia.
Los resultados de este estudio son tremendamente prometedores ya que las tasas de conversión de eventos ventriculares inducidos a ritmo sinusal fueron muy altas, incluso superiores a las publicadas con los desfibriladores transvenosos en sus inicios y similares a las del DAI subcutáneo. Además, el porcentaje de eventos ventriculares espontáneos correctamente revertidos durante el seguimiento también fue muy bueno y todo ello con un riesgo de complicaciones derivadas del procedimiento/dispositivo muy bajo.
Merece la pena plantear varias reflexiones sobre el desfibrilador extravascular:
- La posibilidad de administrar una estimulación antitaquicardia eficaz, ofrece un abanico de posibilidades de tratamiento mayor para nuestros pacientes y abre el uso de este dispositivo a enfermedades con sustrato arrítmico susceptible del desarrollo de episodios de TVMS como la miocardiopatía arritmogénica o la miocardiopatía dilatada (isquémica y no isquémica) y no solo a enfermedades eléctricas.
- El alto porcentaje de descargas inapropiadas es una complicación que reconocen los propios autores del estudio. Probablemente, no deja de ser un hecho normal en la evolución y el desarrollo de este tipo de dispositivos, ya que el porcentaje de descargas inapropiadas que mostraron los dispositivos transvenosos y el DAI subcutáneo en sus primeros trabajos, fue también alto. De hecho, la implementación de algoritmos morfológicos de discriminación ha conseguido reducir la tasa de descargas inapropiadas de los DAI subcutáneos al 3,1% a 1 año1. Los autores comentan que a medida que se incrementaba la curva de aprendizaje en el estudio, el porcentaje de descargas inapropiadas disminuía, especialmente las debidas a sobredetección de la onda p. Estudios futuros con algoritmos de discriminación mejorados tendrán que confirmar esta tendencia decreciente.
- Aunque todos los procedimientos se llevaron a cabo por cardiólogos en salas de electrofisiología, los autores reconocen que el implante de este dispositivo requiere de un programa de entrenamiento minucioso y de la colaboración con cirujanos cardiacos durante los primeros implantes, ya que el cable discurre por el espacio subesternal y este es un espacio desconocido para el implantador. Este hecho puede limitar el uso de este dispositivo a centros con disponibilidad de cirugía cardiaca, al menos en los primeros años tras su comercialización.
- La causa más frecuente que motivó la revisión del sistema fue la dislocación del cable de desfibrilación. Es lógico pensar que en el futuro surgirán modificaciones en la técnica de implante, encaminadas a reducir esta complicación. Algo similar ocurrió con el DAI subcutáneo, en el que inicialmente se recomendaban 3 incisiones y luego se pasó a 2 incisiones con la misma tasa de éxito en el implante y reduciendo el riesgo de complicaciones.
- El riesgo de infección relacionada con el dispositivo fue bajo y en tan solo 4 ocasiones conllevó el explante del sistema, lo cual está en porcentajes similares a los del DAI subcutáneo. Además, ninguna de estas infecciones dio lugar a una mediastinitis, sepsis o endocarditis a pesar de la localización subesternal del cable. Lógicamente el uso extendido en vida real de este dispositivo será el que confirme la incidencia real de complicaciones infecciosas y su gravedad.
- Este estudio carece de grupo control y por tanto no permite extraer conclusiones sobre la eficacia y seguridad comparada con los otros desfibriladores disponibles en la actualidad. El desarrollo clínico del dispositivo probablemente vaya encaminado a realizar dicha comparación, siguiendo el mismo camino que recientemente ha sido publicado con el DAI subcutáneo2.
Como conclusión, este estudio supone la primera piedra en el camino del DAI extravascular y demuestra la eficacia y seguridad del implante de un cable en el espacio subesternal para el tratamiento de arritmias ventriculares inducidas y espontáneas. Además, se abre un campo de posibilidades a dispositivos extravasculares capaces de proporcionar estimulación antitaquicardia y, por tanto, de reducir la necesidad de descargas de alta energía, con los beneficios clínicos que ello supone.
Referencia
Efficacy and safety of an extravascular implantable cardioverter-defibrillator
- Friedman P, Murgatroyd F, Boersma LVA, Manlucu J, O'Donnell D, Knight BP, Clémenty N, Leclercq C, Amin A, Merkely BP, Birgersdotter-Green UM, Chan JYS, Biffi M, Knops RE, Engel G, Muñoz Carvajal I, Epstein LM, Sagi V, Johansen JB, Sterliński M, Steinwender C, Hounshell T, Abben R, Thompson AE, Wiggenhorn C, Willey S, Crozier I; Extravascular ICD Pivotal Study Investigators.
- N Engl J Med. 2022 Aug 28. doi: 10.1056/NEJMoa2206485.
Bibliografía
- Gold MR, Lambiase PD, El-Chami MF, et al. Primary Results From the Understanding Outcomes With the S-ICD in Primary Prevention Patients With Low Ejection Fraction (UNTOUCHED) Trial. Circulation. 2021;143(1):7-17. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048728.
- Knops RE, Olde Nordkamp LRA, Delnoy P-PHM, et al. Subcutaneous or Transvenous Defibrillator Therapy. N Engl J Med. 2020;383(6):526-536. doi:10.1056/NEJMoa1915932.
