Se desconoce si en pacientes de alto riesgo que han sido sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) el empleo de pruebas funcionales de rutina mejora los resultados clínicos. La información de calidad al respecto, que permita recomendar un enfoque específico, es escasa.
En el ensayo POST-PCI se asignó aleatoriamente a 1.706 pacientes que habían sido sometidos a una ICP con éxito a una estrategia de seguimiento con pruebas funcionales rutinarias al año del procedimiento (prueba de esfuerzo convencional, prueba de esfuerzo con imagen nuclear o ecocardiografía de esfuerzo) o a una atención estándar. Solo se incluyeron pacientes con características anatómicas o clínicas de alto riesgo. Se analizó como desenlace de interés principal un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio u hospitalización por angina inestable a los 2 años. Como desenlaces secundarios clave se analizaron la necesidad de nueva coronariografía y revascularización.
La población incluida mostró una edad media de 65 años, el 22% eran mujeres, un 39% de los pacientes era diabético y el 5% presentaba enfermedad renal crónica. Entre las características anatómicas de riesgo el 21,0% sufría enfermedad del tronco, el 44% lesiones en bifurcación, el 70% enfermedad multivaso y el 70% tenía lesiones largas difusas. El 70% de los pacientes incluidos fue por enfermedad coronaria estable. Se empleó en el 96,4% de los casos stent liberador de fármacos y en casi un 75% de los casos se empleó ecografía intravascular (IVUS) como guía en la revascularización.
La tasa de muerte, infarto u hospitalización por angina inestable a los 2 años fue del 5,5% en el grupo en el que se realizó prueba de detección de isquemia rutinaria en el seguimiento y del 6% en el grupo control (hazard ratio 0,90; p = 0,62). Aunque la necesidad a los 2 años de nueva angiografía (12,3 frente al 9,3%) y revascularización (8,1 frente al 5,8%) fue mayor en el grupo de detección de isquemia rutinaria en el seguimiento, estas diferencias no fueron significativas.
Con estos hallazgos los autores concluyen que un seguimiento rutinario con prueba de detección de isquemia, en comparación con un seguimiento estándar, no mejoró los resultados clínicos en pacientes de alto riesgo sometidos a una ICP.
Comentario
Como destaca el editorial acompañante1 el empleo de forma rutinaria de pruebas de estrés tras una intervención coronaria percutánea presenta una amplia variabilidad en la práctica clínica a pesar de que las recomendaciones vigentes o no las contemplan (guías americanas de 2021) o su grado de recomendación es pobre (IIb, nivel de evidencia C en las guías europeas de 2018). De hecho, el movimiento Chosing Wisely se posiciona de facto en contra de ellas2. En este contexto el ensayo POST-PCI ayuda a resolver con datos la desconexión entre la práctica clínica y las recomendaciones de distintas sociedades y probablemente contribuya a degradar la recomendación vigente a III con nivel de evidencia B.
La discrepancia entre la tasa de eventos esperada y la observada en el estudio merece comentario adicional. Los autores, basados en estudios previos, asumen una incidencia esperada del 15% del evento de interés principal a 2 años. Sin embargo, la tasa observada en el estudio es mucho menor, del 6%. Esta diferencia pueda ser reflejo de la naturaleza de la población estudiada (70% de cardiopatía isquémica estable), del empleo de las mejores prácticas en la ICP (alta tasa de stents farmacoactivos de última generación, casi un 75% de empleo de imagen intracoronaria) y de la mejora del tratamiento médico y prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. No obstante, no deja de ser una limitación relevante del estudio pues puede suponer una falta de potencia estadística para poder haber obtenido resultados concluyentes. Los autores reconocen esta limitación y sugieren un tamaño muestral mucho mayor para haber completado un estudio concluyente.
En cualquier caso, el estudio POST-PCI es hasta la fecha la mejor evidencia disponible y sugiere que la realización de una prueba de detección de isquemia rutinaria tras una intervención coronaria con éxito no parece ser necesaria.
Referencia
Routine functional testing or standard care in high-risk patients after PCI
- Park DW, Kang DY, Ahn JM, Yun SC, Yoon YH, Hur SH, Lee CH, Kim WJ, Kang SH, Park CS, Lee BK, Suh JW, Yoon JH, Choi JW, Kim KS, Choi SW, Lee SN, Park SJ; POST-PCI Investigators.
- N Engl J Med. 2022;387:905-915.
Bibliografía
- Tamis-Holland JE. Surveillance Stress Testing "POST-PCI" - A Future Class III Recommendation? N Engl J Med. 2022 Sep 8;387(10):941-942.
- SCAI - Stress tests after PCI | Choosing Wisely
