El presente artículo fue publicado en julio de 2022 en la revista JACC y consiste en un análisis por subgrupos preespecificado del estudio EAST-AFNET 4, un ensayo clínico aleatorizado, iniciado por investigador, multicéntrico, controlado y abierto pero ciego a los resultados, publicado en 2020.
El mencionado estudio incluía a pacientes con fibrilación auricular (FA) de reciente diagnóstico, es decir, de menos de 1 año de evolución, englobando tanto a pacientes con FA de primer diagnóstico (FAPD) como aquellos con FA paroxística (episodio de FA que termina espontáneamente o con intervención dentro de una semana) o persistente (extendiéndose más allá de una semana pero menos de 1 año) y que además presentaban un riesgo embólico alto (puntuación de score CHA2DS2-VASc ≥ 2), aleatorizándose a estrategia de control precoz del ritmo (CPR, dejándose la elección del tratamiento concreto a criterio del investigador) o estrategia habitual (de acuerdo a las guías de práctica clínica de FA existentes en ese momento, considerándose la estrategia de control del ritmo en dicho grupo de tratamiento únicamente si el paciente permanecía sintomático a pesar del control de frecuencia).
En total fueron aleatorizados 2.789 pacientes (1.048 pacientes con FAPD, 994 con FA paroxística y 743 con FA persistente, excluyéndose 4 pacientes del análisis por falta de información sobre el patrón de FA), siendo aleatorizados a estrategia de CPR 1.391 pacientes (528 con FAPD, 501 FA paroxística y 362 FA persistente) y a estrategia habitual 1.394 pacientes (520 con FAPD, 493 FA paroxística y 381 FA persistente).
Se compararon las asociaciones entre el patrón de FA (FAPD, paroxística o persistente) y los dos endpoints primarios (el primero era un endpoint primario combinado de muerte cardiovascular, ictus y hospitalización por insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo; el otro endpoint primario eran las noches de hospitalización por año) en función de la estrategia de tratamiento, con un seguimiento medio de 5,1 años. Los cambios en la calidad de vida relacionada con la salud se evaluaron mediante el cuestionario EQ-5D.
En general, las estrategias de tratamiento en los 2 brazos del ensayo no mostraron diferencias sustanciales entre los 3 patrones de FA, no obstante, el grupo de FAPD tuvo las tasas más bajas de ablación con catéter a los 12 y 24 meses de seguimiento (12,3% y 15,9% respectivamente), en comparación con el grupo de FA paroxística (14,2% y 17,4%) y de FA persistente (24,6% y 27,3%). Los pacientes con FAPD (n = 1.048, reclutados 7 días después del diagnóstico de FA) eran ligeramente mayores (71 años, 48,0 % mujeres) que los pacientes con FA paroxística (n = 994, 70 años, 50,0 % mujeres) y FA persistente (n = 743, 70 años de edad, 38,0% mujeres). La puntuación del score CHA2DS2-VASc fue similar en ambos grupos (mediana 3,3 puntos).
La estrategia de CPR redujo el endpoint primario combinado de mortalidad cardiovascular, ictus y hospitalización por insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo (SCA) en los 3 patrones de FA en comparación con la estrategia convencional, no obstante, las hospitalizaciones por SCA fueron más frecuentes en el grupo de FAPD (razón de tasas de incidencia [RTI]: 1,50; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,83-2,69; p para la interacción = 0,032) en comparación con FA paroxística (RTI: 0,64; IC 95%: 0,32-1,25) y FA persistente (RTI: 0,50; IC 95%: 0,25-1,00), mientras que no hubo diferencias en cuanto a la mortalidad por causa cardiovascular, ictus u hospitalización por insuficiencia cardiaca en los diferentes subgrupos. Por otro lado, la estrategia de CPR se asoció con un mayor número de noches de hospitalización en pacientes con FAPD (RTI: 1,38; IC 95%: 1,12-1,70; p para la interacción = 0,004) comparado con aquellos con FA paroxística (RTI: 0,84; IC 95%: 0,67-1,03) o FA persistente (RTI: 1,02; IC 95%: 0,80-1,30) y con una mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud (puntuación EQ-5D) durante el seguimiento en pacientes con FA paroxística y FA persistente pero no en pacientes con FAPD (p = 0,019).
En relación con el análisis de seguridad, globalmente la estrategia de control de ritmo se asoció a más eventos adversos, no obstante, el porcentaje de eventos adversos graves fue poco frecuente y no mostraron diferencias significativas entre los distintos patrones de FA.
Comentario
En consonancia con el editorial de Emma Svennberg acompañante al artículo, señalar que la presentación, duración y terminación de la fibrilación auricular (FA) establecen un patrón que es empleado para caracterizar a los pacientes con esta arritmia y guiar las decisiones clínicas en relación a la estrategia de tratamiento recomendada. No obstante, en la práctica clínica habitual puede ser difícil discernir el patrón correcto, ya que la carga de FA suele ser desconocida, tal y como ocurre en este estudio, siendo común la infraestimación de la misma cuando se compara en la literatura con la monitorización mediante dispositivos cardiacos implantables, pudiendo cambiar de patrón los pacientes a lo largo del seguimiento. Por lo tanto, un fenotipo podría no ser representativo de un paciente específico, debiéndose tener en cuenta esta variabilidad intraindividual en caso de emplearse los patrones de FA para evaluar el resultado.
Por el momento, no existe evidencia robusta sobre el papel de dicho patrón o el momento del tratamiento en relación a la efectividad del control precoz del ritmo. No obstante, se considera que la terapia de control del ritmo es habitualmente más efectiva en pacientes con FA paroxística en comparación con aquellos que presentan FA persistente, en probable relación con el mayor grado de miocardiopatía auricular existente en estos últimos.
El estudio aporta información relevante sobre el empleo de la estrategia de control precoz del ritmo (CPR) en el tratamiento de la FA de reciente diagnóstico (< 1 año), resultando más beneficiosa fundamentalmente en pacientes con FA paroxística o persistente (< 1 año), en comparación con aquellos con FA de primer diagnóstico (FAPD), en los cuales se evidenció un aumento de hospitalizaciones por síndrome coronario agudo (SCA) y de días de hospitalización, así como un menor impacto en la calidad de vida en comparación con los otros patrones.
Por otro lado, hay que destacar que los pacientes con FAPD habían recibido su diagnóstico en los últimos 7 días, mientras que aquellos con FA paroxística y persistente habían sido diagnosticados en promedio 60 y 77 días antes, respectivamente, siendo esto relevante, puesto que los pacientes con FA suelen tener mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares dentro del primer mes de su diagnóstico, por lo que se podría incurrir en un potencial “sesgo de inmortalidad” ante el diagnóstico más tardío en los grupos de FA paroxística y persistente.
Así mismo, estos pacientes con FAPD fueron reclutados mayoritariamente en el ámbito hospitalario en comparación con los pacientes con FA paroxística o permanente, de modo que, es más posible en el primer grupo la coexistencia de alguna patología aguda relevante (sepsis, insuficiencia cardiaca aguda, crisis hipertensiva, tromboembolismo pulmonar, etc.), que puede ejercer como potencial desencadenante y que conlleve per se un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. En este sentido, sería probable la alteración concomitante de la micro y macrocirculación a nivel cardiaco que pudiese conllevar a la aparición de isquemia miocárdica, sin la presencia de mecanismos compensadores adaptativos que contrarresten dicho proceso en pacientes con FAPD, los cuales parece ser más factible que pudiesen estar presentes en pacientes con FA de mayor evolución temporal.
En relación con el tratamiento antiarrítmico hay que mencionar que en el momento de la aleatorización los pacientes no estaban totalmente sin tratamiento previo. Dicho proceso de aleatorización eliminó inicialmente los sesgos de selección entre los dos grupos de tratamiento (CPR frente a estrategia habitual), sin embargo, este tipo de sesgo no puede excluirse por completo cuando nos referimos a un subanálisis posterior entre los diferentes patrones de FA.
Otras limitaciones de este estudio, a pesar de haberse preespecificado en su diseño, son las inherentes a los análisis por subgrupos, careciendo de potencia estadística suficiente para el fin planteado, tal y como reflejan los propios autores, al no ser el objetivo inicial para el que fue diseñado. Por otro lado, el tamaño muestral de los subgrupos era relativamente pequeño como para poder establecer conclusiones definitivas, siendo útil más bien para fundar hipótesis, por lo que es necesario, no obstante, nuevas investigaciones para tratar de apoyar y validar las hipótesis generadas de este análisis.
A pesar de estas limitaciones, el artículo nos ofrece información importante en relación con el tratamiento y seguimiento a largo plazo de pacientes con diferentes patrones de FA. En este sentido, el patrón de FAPD puede ser fácil de distinguir y hay que considerarlo como un marcador clínico adicional que identifica a pacientes de alto riesgo, sobre los cuales habría que tratar de intensificar la reducción del riesgo. No obstante, en este subgrupo, el tratamiento sigue siendo un desafío, irrumpiendo la idea de que quizás puede ser más prudente centrarse inicialmente en el control de los factores de riesgo cardiovascular, en lugar del control del ritmo, al menos hasta que se distinga un patrón claro de FA.
Referencia
Presenting pattern of atrial fibrillation and outcomes of early rhythm control therapy
- Andreas Goette, Katrin Borof, Günter Breithardt, John Camm, Harry J.G.M. Crijns, Karl-Heinz Kuck, Karl Wegscheider, Paulus Kirchhof.
- J Am Coll Cardiol. 2022 Jul, 80 (4) 283-295.
